Zmena paradigmy v nemeckom systéme povinného zdravotného poistenia?

streda, 06. apríl 2011, 20:30

K 1. januáru 2011 vstúpil v Nemecku do platnosti „Zákon pre udržateľné a sociálne vyrovnané financovanie zákonného zdravotného poistenia“ (Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung). 

V dôsledku svetovej finančnej a hospodárskej krízy pocítilo aj Nemecko zraniteľnosť systému financovaného z príspevkov naviazaných na príjmy obyvateľstva. Jedným z hlavných cieľov tohto zákona je preto postupný prechod od financovania závislého od vývoja príjmov obyvateľstva smerom k financovaniu príspevkami nezávislými od príjmu. Nástrojom tejto zmeny majú byť nové pravidlá pre dodatočný príspevok (Zusatzbeitrag), ktorý bol do nemeckého systému povinného zdravotného poistenia zavedený reformou zdravotníctva 2007 a od roku 2009 ho začali niektoré zdravotné poisťovne postupne využívať. 

Dodatočný príspevok v roku 2011

Dodatočný príspevok je od príjmu nezávislý príspevok stanovený konkrétnou sumou v eurách, ktorý platí poistenec priamo svojej zdravotnej poisťovni.

Dodatočný príspevok je stanovovaný individuálne každou poisťovňou na základe zákonom predpísaných podmienok. Dodatočný príspevok smie poisťovňa od poistencov žiadať len vtedy, ak jej finančné potreby nie sú dostatočne kryté platbami zo Zdravotného fondu (Gesundheitsfond – zdravotný fond je príjemcom platieb z povinného zdravotného poistenia ako aj príspevkov štátu, je zodpovedný za prerozdelenie na základe veku, pohlavia a zdravotného stavu, následne posúva financie jednotlivým zdravotným poisťovniam). 

Výška dodatočného príspevku je stanovovaná na základe odhadovaného vývoja príjmov a výdavkov danej zdravotnej poisťovne a o jeho zavedení alebo zvýšení môže byť na základe aktuálneho vývoja rozhodnuté aj v rámci hospodárskeho roka. Takéto rozhodnutia si vyžadujú súhlas príslušného úradu pre dohľad (Bundesversicherungsamt).

Zdravotná poisťovňa stanovuje jeden dodatočný príspevok rovnaký pre všetkých svojich poistencov, poisťovne navzájom sa však vo výške dodatočného príspevku môžu líšiť. To by malo prispieť k zlepšeniu konkurencie a prispieť k lepšej porovnateľnosti jednotlivých poisťovní z pohľadu poistenca.

Sociálne vyrovnanie

Spolu s novými pravidlami pre dodatočný príspevok platí od januára 2011 aj nový systém sociálneho vyrovnania, ktorý je financovaný z daní.

Nárok na sociálne vyrovnanie vzniká poistencovi v prípade, ak je jeho dodatočný príspevok vyšší ako 2 % jeho príjmov, ktoré sú základom pre platby povinného zdravotného poistenia. Pre určenie výšky sociálneho vyrovnania je určujúci tzv. priemerný dodatočný príspevok. 

Priemerný dodatočný príspevok je na ročnej báze stanovovaný Okruhom odhadcov pri Spolkovom poistnom úrade (Bundesversicherungsamt – samostatný spolkový úrad pri ministerstve práce a sociálnych vecí; hlavnou úlohou je bezprostredný dohľad nad nositeľmi zákonného zdravotného, dôchodkového, úrazového ako aj sociálneho opatrovateľského poistenia; má v pôsobnosti prerozdelenie a je správcom Zdravotného fondu). Okruh odhadcov stanovuje priemerný dodatočný príspevok pre nasledujúci rok vždy k 15. októbru na základe predbežných ročných príjmov zdravotného fondu, predbežných ročných výdavkov zdravotných poisťovní ako aj predbežného počtu poistencov a členov zdravotných poisťovní. Ministerstvo zdravotníctva následne po dohode s ministerstvom financií stanovuje na základe stanoviska Okruhu odhadcov výšku dodatočného príspevku ako pevnú sumu v eurách, a to vždy k 1. novembru daného roku. Priemerný dodatočný príspevok pre rok 2011 bol stanovený vo výške 0 EUR. Skutočný dodatočný príspevok zdravotných poisťovní sa môže od priemerného dodatočného príspevku líšiť, pre sociálne vyrovnanie je však rozhodujúci priemerný dodatočný príspevok.

Ak poistenec dosiahne spomínanú 2-percentnú hranicu pre dodatočný príspevok, aktivuje sa sociálne vyrovnanie: od príjmu závislé mesačné odvody poistenca na povinné zdravotné poistenie (8,2 % v roku 2011) sa mu individuálne znížia o sumu, o ktorú priemerný dodatočný príspevok prekročil hranicu 2 % jeho príjmu.

Ak je teda priemerný dodatočný príspevok stanovený ministerstvom zdravotníctva vyšší ako 2 % príjmov konkrétneho poistenca, odpočíta sa mu zistený rozdiel od jeho zdravotných odvodov, a to bez ohľadu na skutočnú výšku dodatočného príspevku, ktorú platí poistenec svojej poisťovni. Ak zníženie odvodov poistenca na zdravotné poistenie na nulu nie je pre účely sociálneho vyrovnania dostatočné, má poistenec právo si zvyšnú sumu žiadať od svojej zdravotnej poisťovne.

Ak je priemerný dodatočný príspevok nižší ako 2-percentná príjmová hranica konkrétneho poistenca, poistenec nemá nárok na sociálne vyrovnanie. 

Takýto mechanizmus sociálneho vyrovnania cez výšku priemerného dodatočného príspevku bol zvolený preto, aby odrážal reálnosť požiadaviek jednotlivých zdravotných poisťovní a aby zaktivizoval poistenca na trhu zdravotného poistenia a motivoval ho k porovnávaniu ponúk jednotlivých zdravotných poisťovní. 

Sociálne vyrovnanie administruje za zamestnanca jeho zamestnávateľ, za samostatne zárobkovo činné osoby príslušná zdravotná poisťovňa, u osôb, ktoré majú viacero rôznych príjmov skúma nárok na sociálne vyrovnanie príslušná zdravotná poisťovňa a informuje príslušného odvádzateľa zdravotného odvodu o prípadnej redukcii príspevkov na zdravotné poistenie.

Spolkový poistný úrad vo svojich prepočtoch predbežne uvádza pre rok 2012 priemerný dodatočný príspevok vo výške 8 EUR za mesiac, v roku 2013 príspevok 12 EUR a v roku 2014 16 EUR za mesiac. 

Systém dodatočného príspevku počíta aj so sankčným mechanizmom vo forme príplatku z omeškania pre tých poistencov, ktorí meškajú s platbou dodatočného príspevku viac ako 6 mesiacov. Príplatok z omeškania musí byť minimálne vo výške 20 EUR a maximálne vo výške posledných troch dodatočných príspevkov – ďalšie podmienky si poisťovne stanovujú individuálne vo svojich stanovách. Poistenec stráca nárok na sociálne vyrovnanie pokiaľ mešká s platbou dodatočného príspevku alebo príplatku z omeškania. Nárok mu opäť vzniká ak s poisťovňou uzavrie dohodu o splácaní, ktorú aj plní. 

Dodatočný príspevok nie je celoplošným príspevkom, zákon počíta so skupinami obyvateľstva, ktoré sú od jeho platenia oslobodené (o. i. poberatelia nemocenských dávok, materského príspevku, zdravotne postihnuté osoby, ak nemajú žiaden ďalší príjem pre účely platenia povinného zdravotného poistenia). Dodatočný príspevok nemení nič ani na bezplatnom pripoistení ekonomicky nečinných detí, manželov/manželiek. Poberateľom príspevku v nezamestnanosti alebo sociálneho príspevku bude dodatočný príspevok síce stanovený, platiť ho však nebudú. Platba bude realizovaná z likvidnej rezervy Zdravotného fondu. Pre roky 2011 až 2014 bola táto rezerva naplnená dvoma miliardami EUR zo štátnej pokladne a od roku 2015 bude potrebná suma pre likvidný fond súčasťou spolkového príspevku pre sociálne vyrovnanie (Bundeszuschuss für den Sozialausgleich). Tieto príspevky zo štátneho rozpočtu sú určené pre plnenia zákonného zdravotného poistenia nesúvisiace s povinným poistením, napr. bezplatné pripoistenie detí; v roku 2011 je spolkový príspevok stanovený vo výške 13,3 miliárd EUR.

Zmena paradigmy?

To, či v prípade dodatočného príspevku ide o skutočnú zmenu paradigmy v systéme financovania nemeckého zdravotníctva, alebo ostane len ďalším experimentom, ukáže až čas. Výsledok bude určite závislý od toho, ako bude sociálne vyrovnanie zaťažovať rozpočet krajiny, ako sa bude vyvíjať ekonomická situácia a ako naloží trh zdravotného poistenia s novými nástrojmi, ktoré mu boli zákonom pridelené. 

Zdroje:

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia