Nemecko: Chybné nastavenie dodatočného príspevku v rokoch 2009 a 2010

Východisková situácia a motivácie

Cieľom nemeckých tvorcov zdravotnej politiky pri zavádzaní dodatočného príspevku bolo získanie dodatočných zdrojov do systému povinného zdravotného poistenia, pretože predikcie rovnako ako aktuálny vývoj ukazovali potrebu dofinancovania systému (Graf 1, Tabuľka 1).

Ako vidno z Tabuľky 1, rozdiel príjmov a výdavkov zdravotných poisťovní bez dotácií štátu dosiahol v roku 2009 úroveň takmer 6 miliárd €, pričom predošlé roky ukazujú o čosi menší, avšak rovnako neuspokojivý deficit. Od roku 2005 prevyšujú výdavky zdravotných poisťovní ich príjmy. Okrem snahy získať dodatočné zdroje bolo ďalším motivačným prvkom pre zavedenie dodatočného príspevku odpojenie zdravotného poistenia od individuálnych príjmov obyvateľstva.

Poznámka: rozdiel medzi príjmami a výdavkami bol korigovaný o saldá z kompenzácie rizikovej štruktúry vrátane nákladov na správu Disease-Management programov

Zdroj: Das Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, vlastné prepočty

Graf 1: Porovnanie príjmov zdravotných poisťovní očistených o štátne dotácie s výdavkami, milardy €

Ciele versus realita

Dodatočný príspevok mal posilniť konkurenciu medzi zdravotnými poisťovňami a tak vytvárať spätný tlak na ich efektivitu. Práve paušálny dodatočný príspevok mal poistencov motivovať k zmene zdravotnej poisťovne, pričom nižšie príjmové skupiny mali byť k tomuto kroku motivované silnejšie, nakoľko paušálny príspevok ich v porovnaní k ich príjmu zaťažuje viac ako vyššie príjmové skupiny. Paušálny dodatočný príspevok mal rovnako slúžiť ako jasný a ľahko prístupný porovnávací cenový parameter jednotlivých zdravotných poisťovní a mal zlepšovať ich porovnateľnosť a zvyšovať tak konkurenciu.

Avšak výsledná podoba dodatočného príspevku v zákone bola výsledkom politických kompromisov, čo viedlo prakticky k jeho znefunkčneniu. Zdravotné poisťovne v prípade, že príjmy od Zdravotného fondu nekryjú dostatočne ich výdavky, majú právo žiadať od svojich poistencov dodatočný príspevok. Poisťovňa sa pritom v období rokov 2009 a 2010 mohla rozhodnúť, či tento príspevok bude paušálny alebo bude stanovený ako percento z príjmu. Výška dodatočného príspevku bola pritom obmedzená na 1 % z príjmu pre účely platby zdravotného poistenia (tzv. Überforderungsregel). Obidve tieto pravidlá však konkurenciu na trhu zdravotných poisťovní obmedzujú a nie rozvíjajú, tak ako bolo zámerom tvorcov zákona.

Kombinácia dodatočného príspevku a obmedzenie jeho výšky na max. 1 % z príjmu bez príslušnej kompenzácie príjmovej štruktúry môže v konečnom dôsledku viesť k znevýhodneniu zdravotnej poisťovne nie pre jej zlé hospodárenie, ale pre príjmovú štruktúru jej poistencov. Sociálne vyrovnanie v takomto prípade prebieha na úrovni konkrétnej zdravotnej poisťovne a nie na úrovni celého systému zdravotného poistenia. Ak dodatočný príspevok pre jedného poistenca dosiahne strop 1 % jeho príjmu, nemusí zaplatiť jeho celú sumu a tento náklad sa prenesie na ďalších poistencov. Z toho vyplýva, že dodatočný príspevok požadovaný zdravotnou poisťovňou je o to vyšší, čím viac jej poistencov dosiahne strop 1 % z príjmu. Vyšší dodatočný príspevok motivuje poistencov s vyšším príjmom zmeniť zdravotnú poisťovňu, avšak poistenci s nižším príjmom v nej ostávajú, keďže sú chránení jednopercentným stropom a navyšovanie dodatočného príspevku sa ich nedotkne. Dodatočný príspevok sa v takomto prípade stáva zrkadlom príjmovej štruktúry poistencov zdravotnej poisťovne a neodzrkadľuje jej kvalitu. Na takto pokrivenom konkurenčnom prostredí nič nemení ani fakt, že strop 1 % z príjmu sa môže uplatňovať až pri dodatočnom príspevku nad 8 €, naopak, ešte viac kriví motivácie a správanie príjmových skupín okolo 800 € mesačne.

Tento nedostatok systému dodatočného príspevku bol od 1. 1. 2011 odstránený a to tak, že sociálne vyrovnanie už neprebieha v rámci jednej zdravotnej poisťovne, ale v rámci systému zdravotného poistenia ako takého. Zároveň bol dodatočný príspevok definovaný ako od príjmu nezávislý príspevok stanovený konkrétnou sumou v eurách (viď Zdravotná politika 3/2011). Vďaka týmto opatreniam je otvorený priestor na naplnenie cieľov, ktoré boli v Nemecku vytýčené pri zavádzaní dodatočného príspevku. V prípade, že zdravotná poisťovňa začne od svojich poistencov žiadať dodatočný príspevok, nebude sa jeho výška odvíjať od výšky príjmov jej poistencov, ale bude jednak odrazom jej ekonomickej situácie ako aj výsledkom jej strategického konkurenčného rozhodnutia. Konštrukcia dodatočného príspevku 2011 je lepšia ako tomu bolo v roku 2009, stále však nie je bezchybná. Avšak jeho zavedením a zlepšovaním sa Nemecko postupne pripravuje na zmenu financovania systému zdravotníctva ako takého.

Zdroje:

• Jahresgutachten 2006/2007 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung.

• Jahresgutachten 2009/2010 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung.