Ekonomický rozvoj a parametre zdravia alebo zdravotníctva: súvisia?

Autor kapitoly: Karol Morvay

Nasledujúci text je súčasťou pripravovanej publikácie o ekonómii zdravotníctva: Zdravotníctvo – trhy, regulácia, politika.

 

---

OBSAH KAPITOLY: Úvod Ekonomická úroveň a zdravie Výkonnosť ekonomiky a výška výdavkov na zdravotníctvo Výkonnosť ekonomiky a význam verejných výdavkov na zdravotníctvo Zhrnutie Zdroje

---

 

1) Úvod

V tejto kapitole poukážeme na niektoré väzby medzi vyspelosťou ekonomiky a zdravotným stavom alebo medzi vyspelosťou ekonomiky a výdavkami na zdravotníctvo. Pravda, zrejme existuje veľa možných prístupov k hľadaniu súvislostí medzi ekonomickou úrovňou krajín a parametrami zdravia či zdravotníctva. My tu volíme niekoľko jednoduchých ukážok: vzťah medzi ekonomickou úrovňou a strednou dĺžkou života; vzťah medzi ekonomickou úrovňou krajiny a výškou výdavkov na zdravotníctvo a nakoniec vzťah medzi ekonomickou úrovňou a váhou verejných výdavkov na zdravotníctvo. Ako ukazovateľ ekonomickej úrovne (či vyspelosti ekonomiky) budeme používať úroveň hrubého domáceho produktu (HDP) v prepočte na obyvateľa v tzv. parite kúpnej sily. Ide o štandardný ukazovateľ vyspelosti ekonomiky používaný medzinárodnými inštitúciami.

Čo sa týka výdavkov na zdravotníctvo, iná kapitola tejto publikácie im bude venovať zvláštnu pozornosť (vrátane odkazov na relevantnú literatúru). Tu s nimi pracujeme len v tej miere, v akej sa to zdá osožné pre ukážku ich vzťahu k ekonomickej úrovni krajiny.

Pri uvažovaní o vzťahoch medzi ekonomickou úrovňou a parametrami zdravia/zdravotníctva treba mať na pamäti, že ekonomické parametre nie sú výlučným (a niekedy ani nie sú tým najdôležitejším) určujúcim faktorom vývoja parametrov zdravia či zdravotníctva. Preto nemožno očakávať tesný vzťah medzi týmito parametrami a nemožno ani „vynucovať“ interpretáciu zmien v parametroch zdravia/zdravotníctva cez zmeny v ekonomickom rozvoji krajiny.

2) Ekonomická úroveň a zdravie

Tak, ako potrebujeme jedným parametrom koncentrovane vyjadriť ekonomickú úroveň (pre dobrú medzinárodnú porovnateľnosť tu použijeme HDP na obyvateľa), potrebujeme jedným parametrom koncentrovane vyjadriť aj stav zdravia. Na tento účel je vhodný ukazovateľ strednej dĺžky života. Tento ukazovateľ vyjadruje priemerný počet rokov, ktorých prežitie môže očakávať obyvateľ danej krajiny pri svojom narodení (life expectancy).

Vzťah medzi strednou dĺžkou života a úrovňou ekonomiky odráža tzv. Prestonova krivka[1]. Prestonova krivka odráža, že jednotlivci narodení v bohatších krajinách môžu očakávať, že budú (v priemere) žiť dlhšie ako tí, ktorí sa narodili v chudobných krajinách. Pravdaže, táto zákonitosť nie je rovnaká pri každej úrovni ekonomiky:

• Pri nízkych úrovniach ekonomiky (a teda nízkych úrovniach príjmov) je prírastok ekonomickej úrovne spojený so značným prírastkom strednej dĺžky života.
• Pri vysokých úrovniach ekonomiky (príjmov) je už ďalšie zvýšenie príjmu  spojené už len s malou zmenou v strednej dĺžke života.
• Rast ekonomickej úrovne nemôže neobmedzene prinášať stále rovnako veľké prírastky dĺžky života. Stredná dĺžka života totiž naráža na mimoekonomické (biologické) bariéry. Preto sa Prestonova krivka nemôže podobať priamke. Od určitej kritickej hranice je dodatočný prírastok ekonomickej úrovne spojený s postupne stále menším prírastkom dĺžky života (klesajúca hraničná hodnota dĺžky života). Možno identifikovať kritický bod, v ktorom sa vzťah mení (mení sa sklon krivky). Táto úroveň ekonomiky sa všeobecne spája so zlomom v tzv. „epidemiologickej premeny“. V jej priebehu krajiny prechádzajú od stavu, keď je pre ne charakteristická detská úmrtnosť k situácii, keď sa mortalita prevažne spája so starobou. Súčasne krajiny v tejto fáze prechádzajú od dominancie infekčných ochorení k prevahe chronických ochorení (Hsiao- Heller, 2007). Existuje teda relatívne silná, pozitívna závislosť medzi ekonomickou úrovňou a strednou dĺžkou života v chudobnejších krajinách. Ale stredná dĺžka života v bohatších krajinách je už menej citlivá na zmeny v ekonomickej úrovni.
• Hodnoty za jednotlivé krajiny sú značne rozptýlené okolo schematicky znázornenej Prestonovej krivky. Znamená to, že vzťah medzi rastom ekonomickej úrovne a rastom dĺžky života je v jednotlivých krajinách podobný, ale pri značnej voľnosti. V rôznych krajinách je rovnaký prírastok ekonomickej úrovne spojený s nerovnakým prírastkom dĺžky života. Je to preto, lebo ekonomická úroveň nie je jediným určujúcim faktorom dĺžky života (vstupuje sem komplex faktorov biologických, environmentálnych, spoločenských, kultúrnych…). Takže kým vzťah medzi ekonomickou úrovňou a strednou dĺžkou života je popísaný logaritmickou funkciou (pozri tvar krivky v schéme 1), mnohé individuálne prípady krajín sa môžu nachádzať nad alebo pod krivkou. Tie pod krivkou (takými sú Južná Afrika alebo Zimbabwe) majú strednú dĺžku života nižšiu ako by sa predpokladalo podľa ekonomickej úrovne. Krajiny nad krivkou (príkladom môže byť Tadžikistan) majú strednú dĺžka života mimoriadne vysokú vzhľadom na úroveň ich ekonomického rozvoja.

Schéma 1: Prestonova krivka

Možno tak (s nevyhnutnou dávkou tolerancie) zovšeobecniť, že ak stúpne ekonomická úroveň krajiny, zrejme stúpne aj stredná dĺžka života. Krajina sa tak posunie po Prestonovej krivke nahor a doprava. Okrem posunu po krivke je prípustný aj posun celej krivky (Preston, 1975). To znamená, že môže dôjsť k posunu v očakávanej dĺžke života vo väčšine krajín bez ohľadu na ekonomickú výkonnosť.[2] Takýto posun celej krivky môže nastať napr. v dôsledku zlepšenia technológií v zdravotnej starostlivosti (schéma 2, podrobnú analýzu týchto posunov prinášajú napr. Georgiadis, Pineda a Rodríguez, 2010).

Schéma 2: Vývoj technológií posúva Prestonovu krivku

Dôležitým poznatkom Prestonových výskumov bol posun krivky nahor v priebehu 20. storočia.  To znamená, že stredná dĺžka života sa zvýšila vo väčšine štátov, nezávisle od zmien v ekonomickej úrovni (príjmoch). Stalo sa tak pravdepodobne vplyvom technologických zmien, vzdelávania, vakcinácie, zlepšených služieb verejného zdravotníctva, rehydratačnej terapie, lepšej výživy a s tým súvisiacimi ďalšími priaznivými exogénnymi  faktormi. Podľa Prestona bol tento, od ekonomickej úrovne nezávislý, nárast strednej dĺžky života najvýraznejší v chudobných krajinách. Existuje však aj príklad opačného posunu (posun krivky alebo aspoň jej časti nadol): Vo viacerých chudobných krajinách Subsaharskej Afriky bol zaznamenaný pokles strednej dĺžky života na konci 20. a začiatku 21. storočia v dôsledku epidémie HIV/ AIDS, hoci ukazovateľ ich ekonomickej úrovne v tomto období vzrástol (Bloom a Canning, 2007). V tomto prípade teda posun krivky nebol vyvolaný zmenou technológií v zdravotníctve, ale iným exogénnym (mimoekonomickým) faktorom: rozmachom novej nákazlivej choroby.

Graf 1: Prestonova krivka na báze údajov vybraných krajín z roku 2009

Ide o výber krajín (s rôznou úrovňou ekonomického rozvoja a v rôznych regiónoch).

Zdroj: WHO a IMF WEO Database.

Graf 2: Prestonova krivka na báze údajov vybraných krajín z roku 1990

Poznámka: Údaje o strednej dĺžke života sa vždy viažu k roku 1990. V prípadoch, keď nebol k dispozícii údaj o HDP per capita v PPP k tomu istému roku, použili sme údaj z najbližšieho roku, za ktorý už bol k dispozícii (spôsobuje to možné menšie skreslenie výsledkov v krajinách ako Zimbabwe či Afganistan).

Ide o výber krajín (s rôznou úrovňou ekonomického rozvoja a v rôznych regiónoch).

Zdroj: WHO a IMF WEO Database

3) Výkonnosť ekonomiky a výška výdavkov na zdravotníctvo

Jedným z frekventovaných ukazovateľov pri ekonomickej analýze systému zdravotníctva je výška výdavkov na zdravotníctvo. Keďže samotný objem týchto výdavkov za jednotlivé krajiny nie je vhodný na medzinárodné porovnávanie (lebo ekonomiky krajín sú nerovnako veľké, s nerovnakým počtom obyvateľov a pod.), bežne sa používajú pomerové ukazovatele:

1. Jednou z možností je dať objem výdavkov na zdravotníctvo do pomeru k HDP danej krajiny. Tým získame ukazovateľ zohľadňujúci veľkosť danej ekonomiky.  Takýto pomerový ukazovateľ vyjadruje, aká časť z celkových príjmov spoločnosti sa použije na systém zdravotníctva.
2. Inou možnosťou je dať objem výdavkov na zdravotníctvo do pomeru k počtu obyvateľov príslušnej krajiny.  Tento pomerový ukazovateľ vyjadruje výšku zdravotných výdavkov v priemere na obyvateľa.

Pomer zdravotných výdavkov k HDP sa v skupine štátov EÚ pohybuje od 4,5 % do 11 % (2010), pričom je zaujímavé, že výkonnostne slabšie ekonomiky majú v rámci toho intervalu skôr nižšie hodnoty (v grafe 3 sú tieto krajiny koncentrované vpravo, pri nižších hodnotách podielu zdravotných výdavkov). Vzniká tak predpoklad, že existuje nejaká väzba medzi úrovňou ekonomiky a podielom zdravotných výdavkov. Túto väzbu je možné vďaka dostupnosti dát (databázy WHO) znázorniť v globálnom meradle. Ako ukazovateľ úrovne ekonomiky opäť využívame HDP na obyvateľa (per capita) v parite kúpnej sily PPP. Tento ukazovateľ úrovne ekonomiky kombinujeme s podielom zdravotných výdavkov (pomer výdavkov na zdravotníctvo k HDP v %).  V grafe 4 je približne 140 kombinácií ekonomickej úrovne a podielu výdavkov na zdravotníctvo.

Medzi ekonomickou úrovňou a podielom zdravotných výdavkov existuje priama závislosť (s rastom ekonomickej úrovne prevažne rastie aj podiel zdravotných výdavkov, je však skôr slabá (značné rozptýlenie hodnôt, veľa „výnimiek“, nízke hodnoty meradiel štatistickej závislosti).  Za povšimnutie stojí, že napr. medzi najmenej výkonnými ekonomikami (ľavá časť grafu 4) možno nájsť také, v ktorých je podiel zdravotných výdavkov mimoriadne nízky (okolo 2 % HDP) aj také, v ktorých je tento podiel mimoriadne vysoký (nad 13 %- teda podstatne vyšší ako vo väčšine podstatne ekonomicky vyspelejších krajín!). Ak zúžime záber na vyspelé ekonomiky (súbor štátov OECD, graf 5), je výsledok lepšie čitateľný. Hodnoty podielu zdravotných výdavkov vo vyspelejších ekonomikách sú už menej rozptýlené (odhliadnuc od výnimočnej hodnoty v USA) a lepšie vynikne spojitosť medzi ekonomickou úrovňou a podielom výdavkov na zdravotníctvo.

Cez body znázorňujúce kombinácie ekonomickej úrovne a podielu zdravotných výdavkov je v grafoch 4 a 5 položená priamka znázorňujúca funkciu závislosti medzi týmito veličinami. Vypovedá o tom, aká je štatisticky najpravdepodobnejšia výška podielu zdravotných výdavkov pri danej úrovni ekonomickej výkonnosti krajiny. Body pod čiarou označujú krajiny s relatívne nízkym podielom zdravotných výdavkov vzhľadom na výkonnosť ekonomiky. Nad touto čiarou sú ekonomiky, ktorých podiel zdravotných výdavkov je vzhľadom na výkonnosť ekonomiky vysoký. Zisťujeme, že hodnoty za SR sú blízko priamky znázorňujúcej trendovú funkciu (v grafe 4). Podľa pozície trendovej priamky vyplýva, že hodnote ekonomickej výkonnosti mierne nad 20 000 USD PPP (čo je úroveň SR v roku 2009) zodpovedá najpravdepodobnejší podiel zdravotných výdavkov okolo 8 % HDP. Hodnota za SR bola v danom roku 8,5 %. Preto je bod označujúci kombináciu týchto veličín za SR mierne nad trendovou čiarou[3]. Existuje však značný počet krajín, ktorých hodnoty sú výrazne vzdialené od tejto priamky. Možno nájsť veľa prípadov krajín, v ktorých je podiel zdravotných výdavkov vzhľadom na výkonnosť ekonomiky netypicky vysoký (azda najvýraznejším prípadom je Sierra Leone s podielom zdravotných výdavkov takmer 14 % HDP pri úrovni ekonomiky iba necelých 800 USD PPP na obyvateľa). Za opačný extrém možno považovať malé bohaté štáty Perzského zálivu. V grafe 4 je z nich zahrnutý Bahrajn[4] (podiel zdravotných výdavkov iba 4,5 % HDP, pri výkone ekonomiky viac ako 27 000 USD PPP na obyvateľa). Môžeme tak zhrnúť, že medzi ekonomickou úrovňou krajín a podielom zdravotných výdavkov existuje priama závislosť, je však relatívne slabá a existujú výrazné individuálne rozdiely medzi krajinami.

Graf 3: Výdavky na zdravotníctvo ako % z HDP (vyspelé ekonomiky Európy a USA, 2009)

Zdroj: Eurostat

Graf 4: Kombinácie ekonomickej úrovne a podielu výdavkov na zdravotníctvo (globálny pohľad, údaje 2009)

Zdroj: WHO a IMF WEO Database

Graf 5: Kombinácie ekonomickej úrovne a podielu výdavkov na zdravotníctvo (vyspelé ekonomiky, členské štáty OECD, 2009)

Použité skratky krajín: A – Rakúsko, Aus – Austrália, B – Belgicko, BG – Bulharsko, CAN – Kanada,  CH – Švajčiarsko, Cy – Cyprus, CZ – Česko,  D – Nemecko,  DK – Dánsko, E – Španielsko, Est – Estónsko,  F – Francúzsko,  Fin – Fínsko,  Gr – Grécko,  H – Maďarsko,  I – Taliansko,  IR – Írsko,  Is – Izrael,  J – Japonsko,  Kor – Južná Kórea,  LAT – Lotyšsko,  LV – Litva,  Mex – Mexiko,  MT – Malta, NL – Holandsko, Nor – Nórsko, NZ – Nový Zéland,  PL – Poľsko, Port – Portugalsko, Ro – Rumunsko, Slo – Slovinsko, SR – Slovensko,  Swe – Švédsko, TR – Turecko, UK – Spojené Kráľovstvo

Zdroj: WHO a IMF WEO Database

Najvyššiu hodnotu podielu zdravotných výdavkov dosahujú USA (16,2 % HDP v roku 2009). Najnižšia je hodnota tohto podielu v krajinách ako Konžská demokratická republika (podiel zdrav. výdavkov 2 % HDP, výkonnosť ekonomiky 330 USD PPP na obyvateľa) alebo Mjanmarsko (podiel zdrav. výdavkov 2 % HDP, výkonnosť ekonomiky 1200 USD PPP na obyvateľa).

4) Výkonnosť ekonomiky a význam verejných výdavkov na zdravotníctvo

Je pozoruhodné, že existuje aj vzťah medzi ekonomickou úrovňou a pomerom medzi verejnými a súkromnými výdavkami na zdravotníctvo. Na dokumentovanie tu použijeme podiel verejných výdavkov na celkových zdravotných výdavkoch. V prípade chudobnejších krajín je značný rozptyl hodnôt podielu verejných výdavkov (graf 6). Ale ak zameriame pozornosť na krajiny s úrovňou nad 20 000 tis. USD na obyvateľa (v parite kúpnej sily), zistíme, že vo väčšine krajín (iba s dvomi výnimkami) majú verejné výdavky väčšinový podiel na celkových výdavkoch na zdravotníctvo. Prevláda podiel verejných výdavkov medzi 60 % až 85 % z celkových výdavkov na zdravotníctvo.

Graf 6: Kombinácie ekonomickej úrovne a podielu verejných výdavkov na celkových výdavkoch na zdravotníctvo (globálny pohľad, 2009)

Zdroj: WHO a IMF WEO Database

Ak opäť pohľad zúžime na vyspelé ekonomiky (krajiny OECD), zisťujeme mimoriadnu hodnotu v USA (ako v jedinej krajine OECD je v USA podiel verejných výdavkov na celkových zdravotných výdavkoch menší ako 50 %). V prevažnej väčšine krajín je podiel verejných zdravotných výdavkov na intervale 69 % až 85 % (2010). Na Slovensku bol podiel verejných zdravotných výdavkov vzhľadom na pomery vo vyspelých ekonomikách (a hlavne vzhľadom na pomery v štátoch EÚ) ešte relatívne nízky.

Graf 7: Podiel verejných výdavkov na celkových výdavkoch na zdravotníctvo v % (krajiny OECD, 2010)

Zdroj: OECDStatExtracts

5) Zhrnutie

• Existujú väzby medzi ekonomickou úrovňou krajiny a niektorými jej parametrami stavu zdravia alebo systému zdravotníctva. V tejto kapitole sme to dokumentovali na strednej dĺžke života, na podiele zdravotných výdavkov z HDP či na podiele verejných výdavkov na zdravie.
• Vzťah medzi ekonomickou úrovňou krajiny a strednou dĺžkou života zobrazuje tzv. Prestonova krivka. Má logaritmický tvar. Spolu s narastajúcou ekonomickou úrovňou má tendenciu narastať aj stredná dĺžka života, citlivosť dĺžky života na rast ekonomickej úrovne sa však postupne zmierňuje (nie je možné očakávať neobmedzený rast dĺžky života pri rastúcej ekonomickej úrovni).
• Väzba medzi ekonomickou úrovňou krajiny a strednou dĺžkou života je však relatívne slabá. Závisí aj od toho, na akej úrovni ekonomického rozvoja a dĺžky života sa krajina už nachádza. Existuje mnoho výnimiek a nie všetky krajiny sú v blízkosti hodnôt podľa Prestonovej krivky.
• Vzťah medzi ekonomickou úrovňou krajiny a podielom zdravotných výdavkov (podielom na HDP) je priamo úmerný. To znamená, že s nárastom ekonomickej úrovne má tendenciu vzrásť aj podiel zdravotných výdavkov na HDP. Tiež však ide o slabú väzbu, s významnými individuálnymi odchýlkami v mnohých krajinách.
• V skupine najvyspelejších ekonomík je obvyklé, že väčšinu zdravotných výdavkov tvoria verejné výdavky. V chudobnejších krajinách je váha verejných zdravotných výdavkov veľmi rôznorodá.
• Pri podobných hodnoteniach treba pamätať na to, že ekonomické parametre krajiny nemusia byť (a nie sú) jediným rozhodujúcim faktorom vývoja parametrov zdravia či zdravotníctva. Preto je namieste značná opatrnosť pri tvorbe záverov.

6) Zdroje:

Bloom, D. E. – Canning, D.(2007): Commentary: The Preston Curve 30 years on: still sparking fires.  International Journal of Epidemiology Volume 36, Issue 3. Dostupné: http://ije.oxfordjournals.org/content/36/3/498.full

Georgiadis, G.- Pineda, J.- Rodríguez, F. (2010): Has the Preston Curve Broken Down?  Human Development Research Paper 2010/32. Dostupné: http://hdr.undp.org/en/reports/global/hdr2010/papers/HDRP_2010_32.pdf

Hsiao, W. – Heller, P. S. (2007): What Should Macroeconomists Know about Health Care Policy? IMF Working Paper WP/07/13. Dostupné: http://www.imf.org/external/pubs/ft/wp/2007/wp0713.pdf

Preston, S. H. (1975, 2007): The changing relation between mortality and level of economic development. International Journal of Epidemiology Volume 36, Issue 3. Dostupné: http://ije.oxfordjournals.org/content/36/3/484.full

Štatistické online databázy WHO, IMF World Economic Outlook Database, OECD StatExtracts, Eurostat.