Čakacie listiny: Čo zaberá v krajinách OECD?

Dlhé čakacie doby v zdravotníctve sú poprednou otázkou zdravotnej politiky v mnohých krajinách OECD. Tejto téme sa venovalo OECD aj predchádzajúcom projekte v rokoch 2001 až 2004. Od vtedy sa zaviedlo množstvo nových politík, ktoré mali skrátiť čakacie doby. Táto kniha kriticky hodnotí tieto „policy“ a poskytuje detailné informácie o skúsenostiach z viacerých krajín a ich čakacích dobách. Táto kniha je pomôckou pre tvorcov politiky, ktorí čelia problému neustále narastajúcich čakacích dôb na voliteľné (elektívne) výkony. Zároveň je to výborný materiál pre národných expertov, za pomoci ktorého môžu porovnať stratégiu svojej krajiny s niekoľkými ďalšími krajinami OECD a sledovať tak najnovší vývoj.

Stručná recenzia

Kniha je rozložená do dvoch častí a 16 kapitol. Práva kapitola obsahuje rámec, na základe ktorého je možné pochopiť úlohu čakacích dôb v oblasti zdravotných systémov. V kapitole druhej sú analyzované možnosti a vzorové príklady na definovanie a meranie čakacích dôb v krajinách OECD. Kniha vo svojej tretej kapitole zhŕňa a analyzuje účinnosť spoločných politík na riešenie dlhých čakacích dôb v 13 krajinách OECD. V  4 až 16 kapitole sú podrobné prípadové štúdie z Austrálie, Kanady, Dánska, Fínska, Írska, Talianska, Holandska, Nového Zélandu, Nórska, Portugalska, Španielska, Švédska a Spojeného kráľovstva. Prípadové štúdie popisujú aktuálny politický vývoj a hodnotia účinnosť jednotlivých politík za obdobie posledných desiatich rokov.

Čo (ne)funguje?

Štúdia začína konštatovaním, že dlhé čakacie doby na služby v zdravotníctve sú serióznym problémom v mnohých krajinách OECD. Nedávny prieskum OECD ukázal, že problémy s čakacími dobami sú takmer vo všetkých krajinách OECD, vrátane primárnej starostlivosti, ambulantnej špecializovanej starostlivosti, neodkladnej starostlivosti, liečbe rakoviny a elektívnej zdravotnej starostlivosti. Viac ako polovica krajín OECD má dlhé čakacie doby na elektívne výkony, ktoré sú často citlivou politickou otázkou.

V rokoch 2001 až 2004 OECD zrealizovalo štúdiu, ktorá skúmala politiky na riešenie dlhých čakacích lehôt na elektívne výkony v 13 krajinách (Austrália, Kanada, Dánsko, Fínsko, Írsko, Taliansko, Holandsko, Nový Zéland, Nórsko, Portugalsko, Španielsko, Švédsko a Spojené kráľovstvo). V danom období boli čakacie doby v mnohých krajinách dlhé a na ich elimináciu sa zavádzalo množstvo politík. Posudzovanie účinnosti týchto politík bolo v danom období náročné, vzhľadom na ich krátku dobu pôsobenia. O desať rokov neskôr, mnohé z týchto krajín urobili značný pokrok v znižovaní čakacích dôb. Táto kniha hodnotí možnosti priebežného sledovania čakacích dôb a upozorňuje na dôležité, účinné politiky na znižovanie čakacích dôb na elektívnu starostlivosť. Vďaka hospodárskej kríze bude na odkladnú starostlivosť v niektorých krajinách k dispozícii ešte menej peňazí, vlády preto musia byť pripravené riešiť potenciálny nárast čakacích dôb.

Dlhé čakacie doby na elektívne výkony sú vo všeobecnosti v krajinách, ktoré kombinujú verejné zdravotné poistenie s nulovou alebo nízkou spoluúčasťou pacienta a obmedzenou kapacitou. Naopak, dlhé čakacie doby sa menej často nachádzajú v krajinách s poistným systémom, v ktorom je umožnený výber poskytovateľa zdravotného poistenia. Avšak aj medzi nimi sa nájdu krajiny s podpriemernými výdavkami, kde môžeme nájsť čakacie doby na elektívne výkony. Krajiny so žiadnymi čakacími dobami majú tendenciu míňať na zdravotníctvo nadpriemerné zdroje a majú väčšie nemocničné kapacity.

V priebehu posledných desiatich rokov sa boj s čakacími dobami stal častým a účinným politickým nástrojom. K presadzovaniu tohto nástroja existujú dva prístupy:

1. Nastavenie dĺžky čakacej doby a tlačenie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti k dosiahnutiu stanovených cieľov a ak pacienti musia čakať dlhšie ako je stanovená maximálna doba, umožniť pacientom vybrať si alternatívneho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, vrátane súkromného sektora. V Spojenom kráľovstve a Fínsku boli poskytovatelia zdravotnej starostlivosti v prípade prekročenia stanoveného limitu potrestaní, v dôsledku čoho sa čakacie doby znížili. Táto metóda je často známa ako „ciele a teror“ (targets and teror) a aj keď je táto metóda efektívna, u zdravotníkov je neobľúbená a z dlhodobého hľadiska ťažko udržateľná.
2. Portugalsko, Holandsko a Dánsko úspešne zaviedli „výber a konkurenciu“, ktorú nedávno prijalo aj Spojené kráľovstvo. Portugalský model bol obzvlášť účinný pri znižovaní čakacích dôb. Model zahŕňa jednotný informačný systém, ktorý obsahuje údaje o čakacej doby u všetkých verejných a súkromných poskytovateľov, pričom pri dosiahnutí 75 % garantovanej čakacej doby sú pacientom ponúkané vouchery, ktoré umožňujú slobodnú voľbu ľubovoľného poskytovateľa.

Politiky ovplyvňujúce čakacie doby na strane ponuky, samy o sebe, nie sú zvyčajne úspešné. Podľa predchádzajúcej štúdie OECD patrila politika navyšovania množstva finančných prostriedkov poskytovateľom zdravotnej starostlivosti s cieľom znižovania čakacích dôb k najrozšírenejším. Tento typ politiky je aj naďalej všeobecne rozšírený, a to napriek tomu, že z dlhodobého hľadiska je pri znižovaní čakacích dôb neúspešný.

Všeobecne platí, že krátkodobé nárazové financovanie, ktoré spočiatku čakaciu dobu znižuje, neskôr spôsobí nárast dĺžky čakacích dôb. V niektorých prípadoch sa po skončení dočasného „nadmerného“ financovanie čakacie doby dokonca predĺžili. Ďalšou stratégiou ovplyvňovania čakacích dôb na strane ponuky je zvyšovanie produktivity v nemocnici a to tak, že sa zavedú nové platobné mechanizmy, ako napríklad financovanie podľa aktivít (activity based financing – ABF) s využitím DRG (diagnosis-related groups). To síce zvyšuje produktivitu nemocnice, ale nemusí nutne znížiť čakacie doby.

Zavedenie ABF (DRG) je však často jedným z kľúčových prvkov pri zavádzaní „možnosti výberu a konkurencie“, ktoré môžu znížiť čakacie doby. Holandsko úspešne eliminovalo čakacie doby kombináciou ABF, navýšením maximálnej výšky nemocničných výdavkov, umožnením výberu a konkurencie a zavedením noriem pre čakacie doby. Všeobecne sa zdá, že kombinácia dostatočného počtu poskytovateľov; platobných systémov, ktoré reálne odmeňujú činnosť špecialistov, ale aj nemocnice a limitovanými obmedzeniami nemocničných výdavkov sú spojené s krátkymi čakacími dobami. Takéto politiky však majú tendenciu byť drahé a vzhľadom na súčasnú ekonomickú situáciu nemusia byť realizovateľné vo všetkých krajinách.

Ako doplňujúci prístup k zníženiu čakacích dôb sa využíva implementácia zmien na strane dopytu s cieľom znížiť alebo presunúť dopyt po elektívných výkonoch. Jednou z možností je presunúť dopyt do súkromného sektora pomocou súkromného poistenia. Celkovo, za pomoci tohto prístupu, sa nepodarilo výrazne znížiť dopyt po elektívnych ošetreniach vo verejných nemocniciach a ani znížiť čakacie doby. Druhým spôsobom je použiť nástroje k skvalitneniu určovania „klinických priorít“ (clinical prioritisation) pre elektívne výkony. Nástroje zlepšujúce klinické stanovenie priorít boli s čiastočným úspechom používané na Novom Zélande. Ich implementácia však môže byť náročná, nakoľko závisí na jasnom a spoľahlivom klinickom ohraničení. V niektorých krajinách, ako je Nórsko a Austrália, je stanovenie priorít priamo prepojené s garantovanou čakacou dobou s rôznymi hodnotami v závislosti od ich akútnosti. Tento spôsob sa javí ako sľubný, no vyžaduje kvalitnejšie nástroje pre stanovenie priorít, ktoré spoľahlivo určia nutnosť lekárskej intervencie a prospechu z elektívných procedúr.

Meranie čakacích listín

Na vynútenie „garantovaných“ (maximálnych) čakacích dôb je potrebné ich systematické meranie. V súčasnosti v krajinách OECD neexistuje spoločná definícia pre meranie čakacích dôb. K dispozícii je akurát odporúčanie, podľa ktorého je vhodnejšie merať čakaciu dobu pacientov než dĺžku čakacej listiny. Doba čakania na podstúpenie liečby používaná v Spojenom kráľovstve, ktorá meria čakaciu dobu od odporúčania praktického lekára po nemocničnú starostlivosť je dobrou cestou k meraniu „cesty pacienta“ pre plánovanú starostlivosť. Mnoho krajín, ako napríklad Švédsko, sa snaží merať celú cestu pacienta pri onkologickej starostlivosti.

Medzinárodné údaje o čakacích dobách sú užitočné pre vyhodnotenie „výkonu“ zdravotného systému a účinnosť implementovaných politík. Údaje pre vybrané krajiny OECD sú k dispozícii z Commonwealth Fund International Health Policy Survey. Je to prieskum v domácnostiach, ktorý zhromažďuje informácie o výkonnosti zdravotníckych systémov zahŕňajúc údaje o čakacích dobách, vrátane elektívnych chirurgických výkonov, naprieč rôznymi časťami systému zdravotníctva. Avšak, údaje z prieskumov nie sú veľmi užitočné pri monitorovaní zmien v dĺžke čakacej doby v spojení s implementovanými politikami vzhľadom na to, že elektívna starostlivosť nie je až tak rozšírená a vyžaduje pomerne veľkú vzorku.

Najlepšou metódou pre presné meranie čakacej doby je meranie cez administratívne údaje. V súčasnosti spúšťa OECD vo vybraných krajinách pilotný zber údajov o čakacích dobách na vybrané výkony. Vzhľadom na hospodársku krízu a s ňou súvisiace nebezpečenstvo nárastu čakacích dôb a novým predpisom EÚ, ktoré umožňujú pacientom vyhľadanie liečby v iných krajinách, existuje zvýšený záujem o rozvoj spoločného prístupu pre definovanie a meranie čakacej doby.

Na záver

Štúdia OECD, založená na reálnych dátach v reálnych krajinách, je veľmi cenným materiálom. Na základe jej výsledkov by sme mohli v budúcnosti budovať aj našu politiku. Ak porovnáme opatrenia, ktoré sú u nás prijímané a ktoré sa prijať plánujú, nenachádzame žiadnu výraznú zhodu s opatreniami, ktoré čakacie doby znižujú. Podľa údajov OECD, nami (ne)prijímané opatrenia môžu mať za následok zhoršenie časovej dostupnosti pre elektívne výkony.

Kompetentní tvorcovia politiky by sa mali inšpirovať tým, čo funguje a vyvarovať sa opatreniam, ktoré sú neudržateľné alebo naopak systém ešte zhoršujú. Táto štúdia nedáva za pravdu Ministerstvu zdravotníctva, ktoré tvrdilo, že zavedenie jednej poisťovne má pozitívny vplyv na čakacie doby. Táto štúdia je aj možnou odpoveďou na „nesplnený sľub“ VšZP, ktorá od účelového zvýšenia financovania pre jednotlivé výkony očakávala a stále očakáva zníženie čakacích dôb. Celkovo zvýšená operovanosť neovplyvnila počet pacientov na čakacích listinách a jej pozitívny vplyv na dĺžku čakacej doby je zatiaľ otázny. Vzhľadom na obmedzené zdroje v zdravotníctve by sme sa mali zamerať na systémové, lacné a účinné nástroje, ktoré vedú k znižovaniu čakacích dôb alebo aspoň nebudú viesť k ich predlžovaniu. 

Celý názov publikácie: Siciliani, L., M. Borowitz and V. Moran (eds.) (2013),Waiting Time Policies in the Health Sector: What Works?, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing. http://www.oecd.org/els/health-systems/waitingtimepolicies.htm