Situace kolem úhradové vyhlášky v ČR

Důvody návrhu na zrušení úhradové vyhlášky

Dne 25. března 2013 podala skupina 39 senátorů Senátu Parlamentu České republiky návrh na zrušení vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013. Případně navrhli zrušení těchto částí:

• Ustanovení §17 – „Pro neodkladnou zdravotní péči poskytovanou nesmluvními poskytovateli hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 75 % hodnoty bodu stanovené v § 8, 12 a 14 a v přílohách č. 1 až 8 k této vyhlášce. Výsledná hodnota bodu se zaokrouhluje na 2 desetinná místa.“

• Přílohy č. 1, která určuje hodnoty bodu a výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro akutní lůžkovou péči.

• Přílohy č. 3 části A bodu č. 1 písm. g), kde je stanoven výpočet limitu, od něhož nastává regulačního omezení hodnoty bodu na hodnotu 0,30 Kč, pro poskytovatele poskytujících specializovanou ambulantní zdravotní péči, a části B, která určuje další regulační omezení vyplývajících z vyžádané péče a proskribovaných léčivých a zdravotnických prostředků.

• Přílohy č. 4, ve které se stanovuje hodnota bodu, výše úhrad a regulačních omezení pro obory gynekologie a dětské gynekologie.

• Přílohy č. 5 bodu č. 5 – ve kterém je stanoven výpočet limitu, od něhož dochází ke snížení hodnoty bodu, pro diagnostické a laboratorní odbornosti (skupina 8 a odbornost 222).

• A přílohy č. 14, která stanovuje koeficienty změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven podle krajů České republiky.

• A jiných ustanovení, která budou shledána ústavně nekonformními.

Podle těchto senátorů je úhradová vyhláška v rozporu s čl. 1 a čl. 79 odst. 3 Ústavy a čl. 1, čl. 26 odst. 1, čl. 28, čl. 31 a čl. 36 Listiny základních práv a svobod. Senátoři poukazují na to, že jsou tři důvody, proč je úhradová vyhláška špatná. Těmi třemi důvody jsou:

• Nerovnost – pacienti budou mít podle senátorů nerovný přístup ke zdravotní péči, a to podle toho, jakou pojišťovnu si vybrali.

• Nepředvídatelnost – úhradová vyhláška vychází na konci roku a až v polovině dalšího roku se v několika segmentech dozví, jaké zákroky jim zdravotní pojišťovny proplatí a zbytek pak financují prakticky lékaři ze svého, čímž je porušen čl 1. (zákaz libovůle a svévole a zásady předvídatelnosti coby základních hodnot právního státu). Předběžné měsíční úhrady se navíc počítají podle úhrad v referenčním období, tedy v roce 2011, a nemají vazbu na aktuální objem vykázané péče. Za důvody nepředvídatelnosti označili senátoři složité a překombinované vzorce.

• Neufinancovatelnost – razantní pokles prostředků na zdravotní péči, což povede podle senátorů ke zhoršení kvality poskytované péče a většímu finančnímu zatížení pacientů.  Tím je porušen čl. 79 odst. 3 Ústavy, a to hlavně v tom, že ve srovnání s předchozími roky jsou sníženy úhrady ve všech segmentech hrazených zdravotních služeb, i když prokazatelně náklady na provoz v roce 2013 porostou.

Vyjádření Ministerstva zdravotnictví ČR

Ministerstvo se k tomuto návrhu k Ústavnímu soudu vyjádřilo ve smyslu toho, že úhradová vyhláška byla vydána, protože nedošlo k dohodě mezi účastníky dohodovacího řízení., které bylo pro rok 2013 svoláno dne 6. března 2012 a ukončeno závěrečným jednáním dne 21. srpna 2012. K dohodě účastníci dospěli pouze ve třech segmentech zdravotní péče z jedenácti a tyto dohodnuté podmínky byly do úhradové vyhlášky promítnuty. Podle ministerstva zdravotnictví je potřeba si uvědomit, že výše plateb nemůže být nastavena pouze s ohledem na zájem poskytovatelů, ale musí dojít ke kompromisu mezi zdravotními pojišťovnami a profesních sdružení poskytovatelů zdravotnických služeb. Systém veřejného zdravotního pojištění je limitován objemem finančních prostředků přijatých z předepsaného pojistného. Vzhledem k omezeným zdrojům musí úhradová vyhláška odrážet fakt, že zdravotní systém není za těchto podmínek schopen ufinancovat proplácení veškerých nákladů poskytovatelů a zachování systému zdravotního pojištění je veřejným zájmem, který musí ministerstvo chránit. Stejně tak ministerstvo odmítá, že by byl postup tvorby a vydání úhradové vyhlášky nepředvídatelný a netransparentní. Od 29. listopadu 2012 byl k dispozici první návrh úhradové vyhlášky a finální verze byla přístupná 17. prosince 2012. A navíc, kde to bylo možné, respektovala úhradová vyhláška výsledky dohodovacího řízení. Nepředvídatelná úhradová vyhláška z jeho pohledu také není, protože její obsah je založen na stejných principech jako v roce 2012, jen je trochu restriktivnější z důvodu vývoje finanční situace. Ministerstvo uznává, že výpočty jsou složitější a rozhodně nejsou určeny pro laiky, tedy pro osoby, které se nepohybují ve zdravotnictví, které nemají s úhradovými mechanismy zkušenosti. Podobným způsobem se k úhradové vyhlášce vyjádřili zástupci zdravotních pojišťoven.

Vyjádření Ústavního soudu

Ke stížnosti k Ústavnímu soudu v souvislosti s vyhláškou ministerstva zdravotnictví nedošlo poprvé. Ústavní soud už řešil několik takových případů. V případě tohoto návrhu 39 senátorů Ústavní soud rozhodl o neústavnosti vyhlášky ministerstva zdravotnictví č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013. Zároveň ovšem odložil vykonavatelnost tohoto nálezu až do konce roku 2014, a to z důvodu zachování právní jistoty a stability systému financování zdravotní péče. K jednotlivým námitkám se Ústavní soud vyjádřil následovně:

1. Neuznal námitku, která se týkala překročení zákonného zmocnění, tedy, že ministerstvo překombinovanými způsoby úhrad překročilo rámec vyplývající ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů („nedojde-li k dohodě v dohadovacím řízení, může Ministerstvo zdravotnictví stanovit vyhláškou hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení“). Ústavní soud konstatuje, že pojem „výše úhrad“ je pojem širší a zahrnuje i stanovení hodnoty bodu a regulačních omezení jako prostředků vedoucích k jejímu určení.

2. Co se týče nepředvídatelnosti, nesrozumitelnosti a neurčitosti, tyto námitky byly Ústavním soudem akceptovány pouze částečně. Podle Ústavního soudu není vyhláška nepředvídatelná, nebo nesrozumitelná z důvodu několika kombinací matematických operací, zvlášť pokud příjemce této vyhlášky je úzký okruh odborníků. Nepředvídatelnost nalezl Ústavní soud pouze u tzv. regulačních srážek, ke kterým dojde v případě nad limit předepsaných léčivých a zdravotních prostředků a nad limit vyžádané péče. Podle Ústavního soudu není uplatnění regulace v souvztažnosti s oprávněně poskytnutou zdravotní péčí, které je poskytovatel povinně poskytnout v případě potřeby a za účelem účinné léčby. V takovém případě není poskytovatel schopen odhadnout nebo ovlivnit objem péče a zda je poskytnuta nad limit. Podle Ústavního soudu není pojišťovna omezena v tomto případě ve svém jednání a může srážky uplatňovat selektivně a některé poskytovatele tak znevýhodňovat.

3. Ústavní soud nevyhověl ani námitce, že snížení úhrad na 98 % objemu poskytnutého v roce 2011 představuje porušení práva na svobodné podnikání a práva na ochranu zdraví. Podle Ústavního soudu není dotčeně podstata a smysl těchto práv (za určitých okolností by mohlo dojít ke snižování objemu péče, což by mohlo být v rozporu s právem na ochranu zdraví, nicméně k tomu může dojít i v případě navýšená prostředků veřejného zdravotního pojištění).

4. Naopak v souvislosti se stejnými právy (právo podnikat a právo na ochranu zdraví a bezplatnou zdravotní péči) Ústavní soud vyhověl námitce v omezení výše úhrad při překročení objemu poskytnuté zdravotní péče (místo hodnoty bodu 1,02 Kč bude poskytovateli poskytnuta úhrada 0,30 Kč). Poskytovatelé nemohou předpovídat celkový objem jimi poskytnuté péče, kterou musí v rámci svých povinností poskytnout, a už vůbec nemohou ovlivnit jejich vyšší čerpání v důsledku mimořádných událostí (epidemie, hromadné nehody, přírodní katastrofy aj.). Problémem této úhradové vyhlášky je, že nerozlišuje mezi plýtváním zdravotní péče a poskytováním nezbytné zdravotní péče vyplývající z povinnosti lékaře. Tímto je porušován čl. 26 Listiny a také čl. 31 Listiny, protože jsou poskytovatelé nuceni ve svém ekonomickém zájmu omezovat, ne-li odmítat poskytování zdravotní péče.

5. Nakonec Ústavní soud konstatoval nález z hlediska neústavnosti také v nerovném postavení smluvních a nesmluvních poskytovatelů a jejich odlišném proplácení úhrad za poskytnutou neodkladnou péči. V případě nesmluvních poskytovatelů se hodnota bodu snižuje na 75 % standardní hodnoty.

Možné scénáře dalšího vývoje úhradové vyhlášky

1. Úhradová vyhláška zůstane s regulacemi – nejpravděpodobnější scénář, protože ústavní soud regulace nezakázal, pouze se ohradil proti stávajícímu provedení regulací, tedy skokové snížení bodu v případě nadlimitně předepsaných léčivých a zdravotních prostředků, nadlimitní spotřeby ZULP a ZUM a nadlimitního objemu vyžádané péče. Vývoj v případě tohoto scénáře by mohl být následovný:
   1. Zdravotní pojišťovny mají větší vyjednávací pozici – úhradová vyhláška jim dává prostor regulovat,
   2. Poskytovatelé jsou za této situace nespokojeni,
   3. Stanoven limit pro čerpání – existuje jistá míra kontroly nad vykázanou péčí, ale je velmi těžké odlišit, zda se jedná o péči nezbytnou, nebo nadbytečnou (lékaři musí prokazovat, že se jedná o péči nezbytnou),
   4. Při tvorbě této varianty úhradové vyhlášky se jedná o dlouhý administrativně byrokratický proces, protože její tvorbě předchází zdlouhavé vyjednávání mezi jednotlivými stranami (poskytovatel vs. plátce) často bez efektu (nakonec jako autorita zasahuje ministerstvo zdravotnictví, kdy se zajistí jakýsi kompromis).
2. Z úhradové vyhlášky budou vyjmuty regulace – v takovém případě by sloužila především jen jako kompromis, pokud by se v dohadovacím řízení strany nedohodly na úhradách v jednotlivých segmentech.
   1. Byla by v ní stanovena hodnota bodu, nebo hodnota výkonů v korunách, v segmentech financovaných výkonově,
   2. Stanovovala by úhradové mechanismy pro jednotlivé segmenty, které by plátce (pojišťovny) využíval, pokud by se nedohodl s poskytovatelem jinak,
   3. Vymizela by kontrola nad vykázanou a vyžádanou péčí a možné problémy s ufinancováním zdravotnictví,
   4. V takovém případě by byla spokojenost na straně poskytovatelů a problémy na straně zdravotního pojišťoven.
3. Úhradová vyhláška bude zrušena – nutnost změny chování jak poskytovatelů, tak zejména zdravotních pojišťoven.
   1. Případová studie ze Slovenska ukazuje, že systém je plně funkční i bez úhradové vyhlášky.

Zdroj

• Nález Ústavního soudu 19/13 ze dne 22. 10. 2013