Organizační struktura VZP a oborových zdravotních pojišťoven

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna je největší zdravotní pojišťovnou v České republice, která má takřka 60% podíl pojištěnců na trhu. Byla zřízena zákonem č. 551/1991Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky z 6. prosince roku 1991.

Organizační strukturu tvoří tzv. ústředí a regionální pobočky, kterých je 6 a jsou určeny pro vyšší územní samosprávný celek. V současné době se jedná o regionální pobočky a pod ně spadající kraje:

1. Regionální pobočka Praha (Praha, Středočeský kraj);
2. Regionální pobočka Plzeň (Jihočeský kraj, Plzeňský kraj, Karlovarský kraj);
3. Regionální pobočka Ústí nad Labem (Ústecký kraj, Liberecký kraj);
4. Regionální pobočka Hradec Králové (Královéhradecký kraj, Pardubický kraj);
5. Regionální pobočka Brno (Vysočina, Jihomoravský kraj);
6. Regionální pobočka Ostrava (Olomoucký kraj, Moravskoslezský kraj, Zlínský kraj).

Pod jednotlivé pobočky pak spadají tzv. klientská pracoviště (kterých je cca. 60). Ústředí je centrála, která provádí rozhodnutí Správní rady, rozhoduje o činnosti pojišťovny, komunikuje se státními orgány a ostatními orgány veřejné správy a s dalšími subjekty v činnosti související s prováděním veřejného zdravotního pojištění.

Ředitel

Statutárním orgánem VZP je ředitel, kterého jmenuje a odvolává Správní rada a jehož funkční období je dlouhé 4 roky, nicméně může být odvolán i před uplynutím této doby (zpravidla z politických důvodů). V čele jednotlivých regionálních poboček je ředitel regionální pobočky a ten přímo podléhá řediteli VZP.

Orgány VZP

Orgány VZP jsou tvořeny správní radou a dozorčí radou. Prostřednictvím těchto dvou orgánů jsou účastni pojištěnci, zaměstnavatelé a stát na řízení VZP. Člen správní rady nemůže být zároveň členem dozorčí rady a naopak, a to ani ve čtyřletém období, které následuje po skončení členství v některém z těchto orgánů. Funkční období členů některého z orgánu VZP je čtyřleté. Členové orgánů nejsou v pracovněprávním vztahu k VZP, ale mají nárok na náhradu výdajů spojených s výkonem funkce a lze jim poskytnout odměnu za výkon funkce v souladu se zdravotně pojistným plánem.

Správní rada VZP

Úkolem správní rady je rozhodovat o schválení organizačního řádu, o návrhu zdravotně pojistného plánu, účetní závěrky a návrhu výroční zprávy, o schválení objemu úhrad poskytovatelům, o jmenování a odvolání ředitele, o zásadách smluvní politiky a dalších věcech spojených s fungováním a provozem VZP (investice, úvěry, užití rezervního fondu aj.). Správní rada je 30 členná a je tvořena 10 členy, které jmenuje Vláda ČR (jsou navrženi Ministrem zdravotnictví ČR), a 20 členy, kteří jsou voleni Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR, a to podle principu poměrného zastoupení politických stran ve sněmovně. Ze svého středu si správní rada zvolí svého předsedu a místopředsedu a právě tito dva členové svolávají a řídí jednání Správní rady. Správní rada rozhoduje na základě hlasování, přičemž na některá rozhodnutí je potřeba souhlasu nadpoloviční většiny všech členů (o ZPP, o účetní závěrce, o výroční zprávě, o odvolání a jmenování ředitele aj.) a na některá stačí souhlas nadpoloviční většiny členů přítomných na jednání (např. schválení organizačního řádu, či smluvní politiky). Nicméně, usnášeníschopná je správní rada pouze v případě, je-li přítomna nadpoloviční většina všech členů.

Dozorčí rada VZP

Úkolem dozorčí rady VZP je dohled nad dodržováním právních předpisů a vnitřních předpisů a dohled nad celkovým hospodařením, a proto mají její členové oprávnění nahlížet do účetních dokladů všech organizačních složek. Dále dozorčí rada projednává návrhy zdravotně pojistného plánu, účetní závěrky a výroční zprávy a své stanovisko pak předkládá na společném jednání správní a dozorčí rady. Dozorčí rada je tvořena 13 členy, přičemž 3 jsou jmenování Vládou ČR na návrh ministra financí, ministra práce a sociálních věcí a ministra zdravotnictví a 10 je volených Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR, a to znovu podle poměrného zastoupení politických stran ve sněmovně. Dozorčí rada rozhoduje hlasováním a k přijetí rozhodnutí je potřeba souhlasu nadpoloviční většiny všech jejích členů.

Tyto dva orgány mohou zasedat také společně. Společné zasedání se svolává za účelem projednání návrhu zdravotně pojistného plánu, účetní závěrky a návrhu výroční zprávy. Společného jednání se účastní všichni členové správní rady, dozorčí rady a také ředitel, která toto jednání svolává.

Ostatní (zaměstnanecké) zdravotní pojišťovny

Vznik, činnost a zánik ostatních zdravotních pojišťoven je upraven zákonem č. 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách ze dne 28. dubna 1992. Resortní je pojišťovna, která provádí veřejné zdravotní pojištění pro zaměstnance všech organizací založených nebo zřízených jedním ministerstvem ČR (např. Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR, Vojenská zdravotní pojišťovna). Oborová zdravotní pojišťovna je taková, která provádí veřejné zdravotní pojištění zejména pro zaměstnance jednoho oboru (např. Oborová zdravotní pojišťovna). A podniková zdravotní pojišťovna pak poskytuje zdravotní pojištění pro zaměstnance jednoho nebo více podniků (např. Zdravotní pojišťovna Škoda). Nicméně v dnešní době poskytují pojištění všem bez výhrad.

Aby mohla vzniknout zaměstnanecká pojišťovna, musí získat povolení, o kterém rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR po vyjádření Ministerstva financí ČR, a to s ohledem na údaje uvedené v žádosti o povolení, na věcné, finanční a organizační předpoklady a také na reálnost předpokládaných příjmů a výdajů. O povolení může požádat jakákoliv právnická osoba se sídlem na území České republiky, která není žádným způsobem propojena s nějakým poskytovatelem zdravotnických služeb. Žadatel musí dát závazek, že dosáhne do jednoho roku od založení počtu nejméně 100 000 pojištěnců a složit kauci ve výši 100 000 000 Kč.

Organizační strukturu, postavení správní a dozorčí rady a ostatních orgánů upraví v každé zaměstnanecké pojišťovně statut, který musí být schválen Ministerstvem zdravotnictví. Statutárním orgánem zaměstnanecké zdravotní pojišťovny je ředitel, kterého jmenuje a schvaluje správní rada zaměstnanecké pojišťovny, a to na čtyřleté funkční období, během něhož může být ale, stejně jako u VZP, odvolán.

Správní rada zaměstnaneckých pojišťoven

Dalšími orgány zaměstnanecké pojišťovny jsou správní a dozorčí rada. Členové orgánů jsou voleni do čtyřletého funkčního období a nejsou v pracovněprávním vztahu k zaměstnanecké pojišťovně, ale mají nárok na náhradu výdajů spojených s výkonem funkce a na odměnu za výkon funkce v souladu s výší stanovenou ve zdravotně pojistném plánu.

Správní rada zaměstnanecké pojišťovny má stejné povinnosti a pravomoci jako má správní rada u VZP, tedy např. schválení zdravotně pojistného plánu, účetní závěrky a výroční zprávy, schválení zásad smluvní politiky apod. Správní rada je 15 členná, z toho 5 členů je jmenovaných Vládou ČR na návrh Ministerstva zdravotnictví (volební řád a způsob volby stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou) a 10 členů je volených z řad pojištěnců zaměstnavateli a pojištěnci dané zaměstnanecké pojišťovny, a to tak, že 5 členů je voleno z kandidátů předložených reprezentativními organizacemi zaměstnavatelů a 5 členů je voleno z kandidátů předložených reprezentativními odborovými organizacemi. Správní rada rozhoduje hlasováním a pravidla o usnášeníschopnosti jsou stejná jako u VZP.

Dozorčí rada zaměstnaneckých pojišťoven

Dozorčí rada zaměstnanecké zdravotní pojišťovny je tvořena 9 členy. Tři členové jsou jmenování Vládou ČR na základě návrhů ministra financí, ministra práce a sociálních věcí a ministra zdravotnictví. Ostatních 6 členů je voleno z řad pojištěnců (3 z kandidátů předložených reprezentativními organizacemi zaměstnavatelů a 3 z kandidátů předložených reprezentativními odborovými organizacemi). Dozorčí rada rozhoduje na základě hlasování a k přijetí rozhodnutí je potřeba souhlasu nadpoloviční většiny všech členů dozorčí rady. Stejně jako u VZP nemůže být člen dozorčí rady zároveň členem správní rady a naopak, a to ani ve čtyřletém období následujícím po skončení jeho členství ve správní nebo dozorčí radě.

Počet zaměstnanců v jednotlivých zdravotních pojišťovnách

Nejvíce pojištěnců na jednoho pracovníka připadá ve Zdravotní pojišťovně Ministerstva vnitra. Naopak nejméně pojištěnců na jednoho pracovníka evidují ve Vojenské zdravotní pojišťovně. Rozdíl mezi těmito dvěma zdravotními pojišťovnami činí cca. 400 pojištěnců.

* zdroj: výroční zprávy zdravotních pojišťoven za rok 2012

Jaké to je a jaké by to mohlo být?

Problémem zdravotních pojišťoven je komplikovaná vlastnická struktura. Vlastně, jedná-li se o veřejnoprávní instituce, pak patří veřejnosti, tedy všem a nikomu. Klasicky je taková instituce ovládána určitou skupinkou lidí. Například ve správních radách zasedají politici a jím blízcí lidé. Zpravidla byl člen správní rady odměněn 22 tis. Kč čistého měsíčně (10 tis. Kč za funkci a 12 tis. Kč za účast na měsíčním zasedání správní rady), tj. 6 mil. Kč ročně celkem pro všechny členy správní rady. Není výjimkou, že po každých volbách dochází k rozdělování vlivu. Situaci, že tam sedí hlavně politici, kteří si takto přivydělávají k platu politika, usnadňuje i fakt, že ve VZP neplatí zákon o střetu zájmů, protože se nejedná o státní podnik, ale o veřejnoprávní instituci. A právě situace ve VZP je z našeho pohledu velmi důležité téma, neboť podle VZP se vyvíjí situace na celém trhu se zdravotním pojištěním.

Nepružný správní orgán

Je potřeba si uvědomit, že čím větší je správní orgán, tím více je nepružný, protože, aby se dosáhlo nějakého stanoviska mezi 30 lidmi, je velmi obtížné. Počet členů správního orgánu by tak měl být maximálně v počtu 3 lidí, aby došlo k efektivnímu a pružnému rozhodování. Navíc je zřejmé, že ne všichni členové správní rady mohou být odborníky v oblasti zdravotního pojištění. 15-30 lidí bez jakékoliv majetkové odpovědnosti paralyzuje fungování organizace, která rozděluje více než polovinu prostředků fondu veřejného zdravotního pojištění. Takto spravovaná a navíc velká organizace, byrokraticky řízená organizace, nedokáže pružně reagovat na vývoj. Jedná se o funkce spjaté s politikou a jejich obsazení se mění s každým novým volebním obdobím.

Mohlo by to být i jinak

Situace na trhu se zdravotním pojištěním by mohla vypadat jinak. Pojišťovny by se mohly z veřejnoprávních institucí transformovat na akciové společnosti, čímž by měly ustálenou a neustále se zdokonalující právní formu. Klíčovým úkolem vlády, respektive ministerstva zdravotnictví, by bylo vytvoření motivačního prostředí, v němž by platila tvrdá rozpočtová omezení, respektovala by se pravidla klasického corporate governance a také by mohly fungovat standardní ekonomické zákony, přičemž by žádný subjekt na trhu nebyl zvýhodňován, nebo znevýhodňován na základně vlastnických vztahů a vlivu politiků a politických stran a na ně napojených lidí, kteří vstupují do funkcí s odlišnými zájmy. Jasná vlastnická a manažerská zodpovědnost by vytvářela tlak na kvalitní management a vytváření strategického rozvoje organizací a tím i konkurenční tlaky a rozvoj trhu se zdravotním pojištěním. Není-li stát schopen zajistit respektování corporate governance, měl by přenechat vlastnictví soukromému sektoru, protože soukromý sektor se nespokojí s poklesem hodnoty svého majetku a bude hledat cesty, jak pracovat efektivně a účinně směrem k uspokojení potřeb klienta.

Možné řešení v nové právní formě

Před posledními volbami na podzim roku 2013 se v programech několika politických stran objevil bod, který chtěl ustanovit nový kontrolní orgán nad fungování zdravotních pojišťoven. Ten ale nemá za současného fungování smysl, protože politici by v podstatě kontrolovali práci a rozhodování politiků. Takový orgán by měl smysl v momentě, kdy by pojišťovny měly stejnou právní formu (jako např. na Slovensku akciové společnosti) a měly stejné podmínky na trhu. Jeho úkolem by byl dohled nad trhem se zdravotním pojištěním, regulace odvětví a tvorba korekčních opatření (schvalování vstupu a výstupu z odvětví, pokutování při porušení pravidel, nucená správa, zrušení povolení, převody pojistných kmenů apod.).