12 rokov v zdravotníctve podľa OECD

Na otázky redaktorky odpovedal Tomáš Szalay, partner a senior analytik HPI. Hneď na úvod mal metodickú pripomienku k predmetným údajom OECD:

Medzinárodné porovnania narážajú na jednu dôležitú prekážku, a tou je kvalita a metodická porovnateľnosť dát. Na úrovni EÚ sa postupne, pomaly a s ťažkosťami dostávame k harmonizácii pojmov (kto je lekár, kto je sestra, čo je nemocničná posteľ). V OECD sú však aj krajiny mimo EÚ, s odlišnou reguláciou, odlišnou kultúrou a s odlišným chápaním týchto pojmov. Treba byť preto opatrný v interpretácii rozdielov.

Obzvlášť je to problematické na rozhraní zdravotníctva a sociálnej starostlivosti. Sú krajiny, kde všetka starostlivosť spadá pod jeden rezort, inde (napr. u nás) to vykazujeme v dvoch odlišných kolonkách.
 

• Prečo počet lekárov u nás nestúpa ako v OECD?
• Máme ich dosť?
• Mal by štát viac motivovať lekárov, aby ostávali na Slovensku?

Nejestvuje “správny” počet lekárov. Vo vyspelých krajinách ani nejestvuje korelácia medzi počtom lekárov a zdravotným stavom populácie. V Grécku ich majú dvakrát viac než u nás, v Poľsku o tretinu menej. Vo Francúzsku toľko čo u nás, a za 12 rokov sa ich počet – podobne ako u nás – nezmenil. O výsledkoch zdravotného systému rozhodujú iné veci, ktoré označujem slovom “kontext” – zdravotnícky (organizácia a regulácia zdravotníctva, spôsob financovania, motivácie zdravotníkov,…) i nezdravotnícky (životný štýl, kultúra, genetické predispozície, životné prostredie,…).

To, či máme “dosť”, “veľa” alebo “málo” lekárov vyplýva aj z toho, aké sú naše zdravotné potreby, koľko zdravotnej starostlivosti spotrebúvame. Ak sme všeobecným lekárom v minulosti odňali kompetencie i motiváciu liečiť niektoré bežné chronické ochorenia (napr. diabetes), prejavilo sa to vo vyššej záťaži ambulantných špecialistov a v náraste ich počtu. Priemerný Slovák chodí k lekárovi 17-krát ročne, čo samozrejme vyvoláva dopyt po ľudských zdrojoch. Otázne však je, či sme naozaj takí chorí, aby sme chodili 17-krát za rok po lekároch, a či teda sú tí dodatoční zdravotníci naozaj potrební. Domnievam sa, že by stačilo upraviť kompetencie i motivácie zdravotníkov (ako aj pacientov – napr. sociálne únosnou spoluúčasťou) a slovenské zdravotníctvo nebude potrebovať viac lekárov.

Vstupom Slovenska do EÚ sa otvoril pracovný trh a s ním sa dostal k slovu aj významný mzdový gradient, teda rozdiel medzi mzdami na Západe a u nás. U vysoko odborných profesií je ten rozdiel najväčší a významnou mierou prispel k odchodu našich lekárov i sestier do zahraničia. Toto nie je len slovenský problém, s migráciou zdravotníkov zápasia aj iné krajiny, a to aj západné – práve na uvoľnené miesta po nemeckých či holandských lekároch prichádzajú zdravotníci z východnej Európy.

Mzda však nie je jediný, a trúfam si povedať, že ani nie najdôležitejší dôvod pre odchod slovenských lekárov. Vzťahy na pracovisku, možnosť kariérneho rastu, priestor pre odbornú sebarealizáciu, spoločenské uznanie – toto všetko je pre spokojnosť väčšiny lekárov dôležitejšie. Avšak ak to nefunguje – ak sú vzťahy “otrávené”, rast čaká len vyvolených a lekár nemá priestor, tak si to chce aspoň nechať zaplatiť. Alebo odíde.

Štát môže motivovať lekárov k tomu, aby tu zostali. Predovšetkým tým, že prestane politicky zasahovať do fungovania zdravotníctva. Štátne nemocnice nechá riadiť profesionálnym manažmentom, ktorí do nich začnú zavádzať normálnu korporátnu kultúru. Zruší nezmyselnú centrálnu reguláciu miezd, ktorá dnes stiera rozdiely medzi pracovitými a nepracovitými, kvalitnými a nekvalitnými, a tých najlepších rovno odrádza od práce v slovenskom zdravotníctve.
 

• Sestry majú opačný trend ako v OECD. Kým v OECD počet sestier rastie, u nás klesá. Prečo? Je to správny trend?
• Prečo u nás počet sestier klesá?
• Máme ich dosť?
• Mal by štát motivovať sestry, aby ich počet rástol? Ak áno, ako?

Toto je ten príklad, kde by som bol extra opatrný pri porovnávaní. Sestry vo významnej miere pôsobia aj v sociálnej starostlivosti a nie je možné odlíšiť, aké údaje za iné krajiny porovnávame. Vývoj na Slovensku je daný predovšetkým tým, že od roku 2000 sa zrušilo viac než 10 000 nemocničných postelí – a úmerne tomu sa znížil i počet sestier. Na druhej strane, počet nemocničných lekárov sa za ten čas nezmenil. Znamená to, že na jednu posteľ dnes pripadá viac lekárov než pred 12 rokmi, ale počet sestier je konštantný.

Je tu ešte jeden aspekt, a síce, že zdravotné sestry sú dnes vysokoškolsky vzdelaní pracovníci, s inou náplňou práce než pred 12 rokmi. Niekdajšiu sesterskú prácu čiastočne presúvajú na nižší zdravotný personál.

Čo môže urobiť štát? Uvoľniť zväzujúcu reguláciu, najmä v oblasti kompetencií zdravotníkov. Činnosti, ktoré vie urobiť aj zdravotnícky pracovník s nižším vzdelaním, je treba umožniť delegovať. S technologickým pokrokom prichádza priestor pre nové typy zdravotníckych povolaní. Je luxus, ak nemocnica platí vysokoškolsky vzdelaných (lekári, sestry) pisárov, ktorí namiesto poskytovania zdravotnej starostlivosti riešia administratívu.

Zopakujem to, čo som písal pri lekároch: štát by mal prenechať riadenie nemocníc profesionálom, a nebrániť inováciám skostnatelou reguláciou.

• Počet postelí výrazne klesol, aj tak sme nad priemerom. Máme u nás veľa postelí?
• Mal by štát nejako zásadne meniť lôžka? Koľko percent z dnešných lôžok by sa malo zmeniť na chronické?

Za posledné štvrťstoročie sa zmenila štruktúra chorôb ako aj diagnostické a liečebné postupy, výrazne sa skrátila doba hospitalizácie (z priemerných 14 dní na dnešných cca 7 dní). Tým sa stala veľká časť akútnych postelí nadbytočná. Lenže zrušenie nemocnice/oddelenia je veľmi ťažké, nepopulárne a politicky “drahé” opatrenie. Zreálňovanie počtu postelí je preto pomalé. “Ohrozené” pracoviská dokazujú svoju nepostrádateľnosť umelo indukovanými hospitalizáciami pacientov, ktorí by inak mohli byť liečení ambulantne.

Štát tomuto stavu napomáha reguláciou, stanovuje „minimálnu sieť” – počet postelí, ktoré v jednotlivých krajoch nemožno zrušiť. Ale keď je vôľa (ako napr. v r. 2011), tak skrz štátnu VšZP dokáže urobiť aj radikálnejšie rezy.

Zrušenie akútnych lôžok neznamená zrušenie zdravotníckeho zariadenia – zdravotnú starostlivosť bude poskytovať naďalej, v ambulantnej podobe, alebo ako jednodňovú medicínu. A samozrejme, môže sa reprofilizovať na poskytovanie dlhodobej, chronickej starostlivosti, teda na chronické lôžka. Pri nich vládne dlhodobý (priam chronický :) ) nedostatok, ale neviem o tom, že by ho niekto kvantifikoval. Lebo pri dlhodobej starostlivosti sme práve na rozhraní zdravotníctva a sociálnej starostlivosti, v “sivej zóne”, ktorá nie je dobre zmapovaná a rozhodne nie je dnes uspokojivo regulovaná. Oba rezorty – zdravotníctvo a sociálne veci – si prehadzujú zodpovednosť, najmä kvôli neupraveným otázkam financovania. Zatiaľ poslednú koncepciu dlhodobej starostlivosti vypracovali ešte za ministra Zajaca v rokoch 2004/5, vtedy ju rezort sociálnych vecí odmietol. A odvtedy sa nedeje nič.
 

• Dožívame sa o tri roky viac. Je to dosť?
• Čo najviac ovplyvňuje rast dĺžky dožitia?

Stredná dĺžka života sa na Slovensku od revolúcie opäť predlžuje (za socializmu sme stagnovali, muži sa dokonca dožívali stále kratšieho veku). Avšak tempo rastu strednej dĺžky života je pomalšie než v západoeurópskych krajinách, takže medzera medzi nami a nimi sa naďalej zväčšuje. Porovnanie s priemerom OECD je z tohto pohľadu milosrdné, keďže ho “riedia” aj krajiny zo strednej a východnej Európy, prípadne Mexiko.

Stredná dĺžka života je jedno číslo – jeden ukazovateľ, ktorý zakrýva, že v skutočnosti sú jednotlivé spoločnosti nehomogénne. Na Slovensku sa v priemere najvyššieho veku dožívajú Bratislavčania či Trenčania, naopak, v oblasti Gemer – Malohont – Novohrad žijú ľudia najkratšie. A ten rozdiel je väčší ako medzi dlhovekým Japonskom a napr. Tureckom.

Rozdiel v strednej dĺžke života je daný predovšetkým životným štýlom, a na ten vplýva viacero faktorov – socioekonomická situácia, vzdelanie, osveta. Napríklad Rómovia sa dožívajú v priemere o 10 rokov menej než väčšinová populácia. Majú vyššiu dojčenskú úmrtnosť – a to sa všetko odráža v horších ukazovateľoch za celú krajinu.

Ak chceme strednú dĺžku života výraznejšie ovplyvniť, mali by sme sa sústrediť práve na tie cieľové skupiny, ktoré najväčšmi zaostávajú za národným priemerom.

• Na zdravotníctvo dávame výrazne viac ako pred 12 rokmi (výdavky na osobu sa viac ako strojnásobili a aj sme ešte OECD nedobehli). Dávame na zdravotníctvo málo alebo veľa peňazí?
• Mal by štát zvýšiť výdavky na zdravotníctvo?
• Ak je málo peňazí, kde to najviac cítiť?
• V hotovosti platíme pätinu, pred 12 rokmi to bola desatina. Kde vidieť podľa vás zvyšujúce sa platby v hotovosti? (Kde sa teda viac platí ako pred 12 rokmi?)
• Je to možné vysvetliť nárastom spotreby liekov a tieto hotovostné platby sú teda najmä doplatky za ne? Alebo sú to aj rôzne poplatky u lekárov, úplatky?
• Je pätina dosť vysoká sumu platieb v hotovosti, alebo by sa mala zvýšiť?

Dáta OECD významne (dvoj- až trojnásobne!) nadhodnocujú výšku priamych platieb v zdravotníctve. Čísla, ktoré uvádzajú, dlhodobo nepovažujeme v HPI za reálne a ťažko sa mi komentuje vývoj takýchto nereálnych čísel. Naviac, OECD medzičasom zmenila metodiku (“break in data series”), takže tie čísla nie sú porovnateľné ani v čase. Žiaľ, tieto dáta (ako jediné “oficiálne”) sa potom používajú na porovnania, argumentáciu a závery – pričom podľa nás stoja na vode.

Doplatky na lieky či vývoj voľnopredajných liekov nevysvetľujú vývoj v číslach OECD. Je pravdou, že v rokoch 2003 a 2004 došlo k zmenám v liekovej politike, ktoré spôsobili nárast reálnych doplatkov, ale napr. v roku 2008 zaplatili pacienti na doplatkoch toľko isto, čo vlani. Doplatky mierne stúpli v roku 2011, keď podľa OECD vraj objem priamych platieb klesol. Najvyššie priame platby sme podľa OECD zaznamenali v roku 2009, hoci odvtedy stúpali náklady na voľnopredajné lieky. Skrátka, nevidím medzi dobre meranými dátami o liekoch a (podľa mňa pochybnými) dátami OECD o priamych platbách žiadnu koreláciu.

To, k čomu jestvujú spoľahlivé dáta, je objem verejných zdrojov (predovšetkým zdroje verejného zdravotného poistenia). Od roku 2000 tieto zdroje narástli, zo 4,9 na 5,7 % z HDP. Mali sme dokonca aj rok so 6,0 % (2009). V tomto ukazovateli “zaostávame” za západnou Európou i Českou republikou (a sme pred Poľskom alebo Maďarskom). Či je to veľa alebo málo – závisí od efektivity použitia zdrojov. Ak by sme mali v zdravotníctve viac peňazí, mohli by sme skracovať čakacie listiny na operácie, alebo objednávať viac predražených CT-čok. Ak sa dnes zdroje v zdravotníctve nevyužívajú dostatočne efektívne, nie je spravodlivé občanov zaťažovať ďalšími daňami a odvodmi, kým sa nezaplátajú diery, ktorými verejné zdroje zo systému vytekajú.