Neprimerané očakávania od zoznamu výkonov

Okolo zoznamu zdravotných výkonov sa už viac ako 10 rokov šíri hmla nedorozumení a nesprávnych očakávaní. K zmätku aktívne prispieva aj regulátor (viď dvojkoľajnosť zoznamu výkonov a zoznamu výkonov pre DRG).

Najprv rýchly pohľad do minulosti. „Nemecký“ zoznam výkonov, tzv. bodovník z 90-tych rokov, vyše desať rokov neplatí. Nejestvuje právny predpis, ktorý by bodovník upravoval. To, že sa stále používa, je výsledkom zotrvačnosti a skutočnosti, že ho dodnes nič nenahradilo. A tiež je to dôkazom, že zdravotníctvo dokáže fungovať aj bez legislatívy.

Zajacova reforma nemala ambíciu bodovník nahradiť. Zaviedla dva pojmy – katalóg a zoznam zdravotných výkonov. Katalóg zdravotných výkonov mal byť prehľadom všetkých zdravotných výkonov. Zoznam zdravotných výkonov mal byť výsledkom diagnostických a terapeutických štandardov – teda výber takých výkonov z katalógu, ktoré predstavujú postup lege artis, vrátane indikačných a frekvenčných obmedzení pre jednotlivé ochorenia.

V roku 2008 parlament schválil zmenu, katalóg zlúčil so zoznamom. Presnejšie: zoznam zdravotných výkonov zrušil a katalóg premenoval na zoznam. Dnešná legislatíva preto už nepozná pojem „katalóg“. Dôvodová správa k tejto zmene uvádza, že vyrobiť oba dokumenty by bolo zdĺhavé a ťažko realizovateľné. Po deviatich rokoch sa ukazuje, že aj výroba jedného dokumentu je zdĺhavá.

Ministerstvo zdravotníctva tvrdí, že zoznam zdravotných výkonov sa už tento rok podarí dokončiť. Pôjde o prehľad (ambulantných) zdravotných výkonov, s ich popisom a nevyhnutnými predpokladmi na ich vykonanie. Bude obsahovať potrebné materiálno-technické vybavenie, personálne zabezpečenie, potrebu liekov a ŠZM, ako i časové trvanie. Zoznam zdravotných výkonov teda bude definovať kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

Cena nie je súčasťou pripravovaného zoznamu, ministerstvu to nevyplýva ani zo zákona. Platobné mechanizmy a ceny v zdravotníctve sú od roku 2005 významne deregulované. Regulátor má stanovovať základné mantinely – bezpečnosť, kvalitu, rozsah. Pri cenách však ministerstvo nemá ťahať za účastníkov systému horúce gaštany. Keďže ministerstvo a jeho úradníci neznášajú bezprostredné dôsledky svojho rozhodovania, centrálna regulácia zvyčajne napácha viac škody než osohu. Príkladom môže byť nekrytá mzdová regulácia pre nemocničných lekárov a ostatných zdravotníckych pracovníkov. Nahrádzať predpismi to, čo má byť výsledkom dohôd, nie je dlhodobo udržateľné.

Platobné mechanizmy a ceny si majú poskytovatelia dohodnúť s poisťovňami. Odmeňovať lekárov je možné napríklad za dodržiavanie klinického protokolu, za dosiahnuté výsledky, za rizikovo váženú zodpovednosť za indukované náklady, za (ne)atraktivitu miesta pôsobenia a podobne. Rozumiem, že po vyše dvadsiatich rokoch fungovania v systéme „platby za výkon“ si ambulantní lekári len ťažko vedia predstaviť inú formu platobného mechanizmu. Zmena bude preto postupná, zoznam výkonov by jej ale nemal brániť.

Kým budú ambulantní lekári platení za výkon, tak im môže pomôcť, ak zdravotné výkony budú mať priradenú relatívnu váhu (body). Kto iný to vie urobiť lepšie než samotní špecialisti – odborné spoločnosti, združenia poskytovateľov? Ministerstvo na to nemá ani ľudí, ani informácie, ani motiváciu. Môže nanajvýš zozbierať návrhy od špecialistov. Jednotkovú cenu bodov pre jednotlivé špecializácie budú poskytovatelia následne aj tak rokovať s poisťovňami.

Návrat k cenovej regulácii pred rok 2005 nepovažujem za správny. Poškodil by všetkých – poisťovne, lekárov i pacientov. Je naivné očakávať, že by v dôsledku toho došlo k navýšeniu platieb do zdravotníctva alebo zavedeniu pripoistenia. Ani o jednom sa totiž nerozhoduje na ministerstve zdravotníctva.

článok bol napísaný pre Zdravotnícke noviny