Fenomén „placebo efektu” – čo o ňom vieme?

V časopise JAMA (Journal of American Medical Association) bol uverejnený článok o placebo efekte ceny lieku. 82 dobrovoľníkov bolo rozdelených do dvoch skupín, kde obe dostali tú istú tabletku s rôznou informáciou o cene. Jedna skupina bola inštruovaná, že tabletka stala 2,5 dolára a druhá, že tabletka má výpredajovú cenu 0,10 dolára. Následne boli vystavení bolestivým podnetom. Pri týchto podnetoch pacienti hodnotili stupeň bolesti. Skupina s vyššou cenou lieku bola schopná tolerovať oveľa vyššiu bolesť po podaní tej istej tabletky ako skupina so zlacnenou tabletkou.¹⁾

Ukázalo sa teda, že cena lieku ovplyvnila dôveru pacienta v samotnú liečbu. Tieto výsledky sú v súlade s teóriu ovplyvnenia liečby na základe očakávaní pacienta. Podobné údaje ako v tejto štúdii sú podstatným prínosom pre zdravotnícku prax a sú základom stratégie na osvetu populácie, s cieľom zníženia vplyvu ceny rovnocenného lieku s nižšou cenou a vyššieho využitia generických liekov.

Od 1. júna 2008 sa v USA plánuje predaj tabletky Obecalp. Táto bude dostupná na Efficacy Brands Web site. Ide o placebo tabletku (čítaj slovo Obecalp odzadu), ktorá pozostáva z dextrózy s čerešňovou príchuťou. Cieľom tejto tabletky je použitie najmä u dospelých a detí, ktoré majú spektrum psychosomatických ťažkostí alebo pri ochoreniach, pri ktorých sú lieky v súčasnosti neúčinné alebo dokonca môžu priniesť nežiaduce účinky. Klasickým príkladom je situácia u vírusových ochorení horných dýchacích ciest, pri ktorých rodičia často naliehajú na lekára aby predpísal antibiotiká, ktoré sú však typicky neúčinné u týchto ochorení. Tento fenomén je dobre známy aj v našej klinickej praxi. Nesprávna indikácia antibiotík predstavuje zbytočné náklady na lieky (vzácne zdroje potom chýbajú inde) a veľkým problémom do budúcnosti je nárast rezistencie na antibiotiká.

Teórie a mechanizmy účinku placeba

Vplyv placeba v populácii nie je podľa výskumov konštantný. Pôsobí totiž len na asi 35 % populácie. Čo sa týka mechanizmu účinku placeba, v súčasnosti sa uznáva niekoľko teórií.

Jednou z nich je snaha pacienta vyhovieť očakávaniu lekára pozitívnym výsledkom. Táto skutočnosť môže byť aj podvedomá. Možným vysvetlením je aj teória motivácie pacienta, aby sa cítil lepšie. V lekárskom výskume sa zistilo, že pri podaní placeba s informáciou, že ide o emetikum až 80 % dobrovoľníkov zvracalo.²⁾ Pri inom výskume podanie toho istého placeba, jedna skupina, ktorej bolo povedané, že dostala stimulans, mala oveľa rýchlejšie odpovede ako druhá, ktorá bola informovaná, že dostala liek na spanie.³⁾

Ďalšou možnou teóriou je klasické podmieňovanie. Pacient počas života získa skúsenosť, že lieky sú účinné, a preto prijatie placeba, ktoré je vo forme lieku vyvolá v pacientovi podmienenú reakciu (podobne ako Pavlovov pes, ktorý reagoval na zvonček) a z toho vyplývajúcu úľavu symptómov.

Niektorí autori uvažujú pri účinku placeba aj o účinku endogénnych opiátov. V štúdiách sa zistilo, že pri súčasnom podaní naloxonu (blokátoru účinku opiátov) sa bolesť vrátila.⁴⁾

Najviac dokumentované ovplyvnenie symptómov pomocou placeba je u bolesti, depresie, hypochondrie a príznakov z vynechania určitej látky. Niektoré publikované kazuistiky, v ktorých placebo vyliečilo nádory alebo iné závažné ochorenia, sú žiaľ tak veľmi slabo zdokumentované, že to vyvoláva pochybnosti o správnom stanovení diagnózy a o skutočnom dlhodobom účinku na pacienta.⁵⁾

Na druhej strane existuje veľa podrobne vykonaných výskumných prác založených na klinických štúdiách a experimentálnej psychológii, v ktorých sa ukázalo, že ochorenia ako migréna, bolesť chrbta, bolesť po chirurgickom zákroku, reumatoidná artritída, angina pectoris (bolesť hrudníka vyvolaná ischemickou chorobou srdca) a depresie môžu veľmi dobre reagovať na liečbu placebom.^{6), 7)}

Aj niektoré objektívne príznaky sa môžu výrazne zlepšiť po liečbe placebom. Takto boli popísané po podaní placeba zmeny krvného tlaku, kožnej teploty, hladiny cholesterolu, srdcovej frekvencie ako aj niektorých kožných ochorení ako bradavice alebo ekzém.⁸⁾

V štúdii Coronary Drug project sa zistilo, že tí, ktorí užívali placebo pravidelne, mali takmer polovičnú úmrtnosť ako tí, ktorí placebo neužívali pravidelne. Tento jasný placebo efekt mohol byť spôsobený psychologickým účinkom z dodržiavania samotnej liečby, tým, že boli dostatočne zdraví, aby mohli dodržiavať liečbu ako aj skutočnosťou, že títo ľudia mohli byť dôslední aj v iných aspektoch ich života.

Významným problémom pri používaní placeba v praxi sú etické otázky. Podávanie inertnej substancie pacientovi môže narušiť dôveru pacienta k lekárovi. Placebo je nutné predávať za cenu lieku, aby pacient uveril, že ide o účinnú látku, čo môže naraziť na právne problémy. Podávanie placeba deťom môže vytvoriť falošnú predstavu, že každú chorobu je potrebné liečiť liekmi.

Vo výskume dánskych všeobecných lekárov o používaní placeba sa priznalo až 48 % lekárov, že použili placebo aspoň 10-krát za posledný rok. Najčastejšie používali antibiotiká u pacientov s vírusovými ochoreniami horných dýchacích ciest a vitamíny pri celkovej slabosti.⁹⁾

Najčastejšie sa však nateraz placebo používa v kontrolovaných randomizovaných klinických štúdiách, kde pacient musí s použitím možného placeba súhlasiť. Pritom platí, že za neetické sa považuje použitie placeba v situácii, keď by pacient bez aktívnej liečby mohol mať výrazne horšiu prognózu.

Závery

Dôvera pacienta v liečbu (lekára, zdravotníctvo) zvyšuje šance na úspešnosť terapie. Nedôvera lekára k lieku sa môže preniesť na pacienta. Ak lekár vymieňa liek pacientovi za iný z dôvodu nižšej ceny, tak to, čo pacientovi k tomu povie, zohráva veľkú úlohu v tom, či pacientovi liek zaberie. Záverom štúdie JAMA nie je konštatovanie, že ceny liekov by sa nemali znižovať, ale skutočnosť, že pacienti môžu mať nedôveru v lacnejšie lieky (najmä generiká) a je na lekárovi, aby tieto pochybnosti rozptýlil.

Na druhej strane sa však dá pozrieť na výsledky tejto štúdie tak, že spoluúčasť pacienta pri liekoch môže zvyšovať jeho dôveru v liek a následne aj úspešnosť terapie.

Použitá literatúra

1. Ariely Dan.Commercial Features of Placebo and Therapeutic Efficacy, JAMA. 2008;299(9):1016-1017.
2. Hahn, R. A. The Nocebo Phenomenon: Scope and Foundations. In The Placebo Effect: An Interdisciplinary Exploration; Harrington, A., Ed.; Harvard University Press: Cambridge, MA, 1997; pp 56–76.
3. http://www.fda.gov/fdac/features/2000/100_heal.html
4. Fields, H. L.; Price, D. D. Toward a Neurobiology of Placebo Analgesia. In The Placebo Effect: An Interdisciplinary Exploration; Harrington, A., Ed.; Harvard University Press: Cambridge, MA, 1997; pp 93–116.
5. Spiro, H. Clinical reflections on the placebo phenomenon. In The Placebo Effect: An Interdisciplinary Exploration; Harrington, A., Ed.; Harvard University Press: Cambridge, MA, 1997; pp 37–55.
6. Price, D. D.; Fields, H. L. The Contribution of Desire and Expectation to Placebo Analgesia: Implications for New Research Strategies. In The Placebo Effect: An Interdisciplinary Exploration; Harrington, A., Ed.; Harvard University Press: Cambridge, MA, 1997; pp 117–137.
7. Kirsch, I. Specifying Nonspecifics: Psychological Mechanisms of Placebo Effects. In The Placebo Effect: An Interdisciplinary Exploration; Harrington, A., Ed.; Harvard University Press: Cambridge, MA, 1997; pp 166–186.
8. Kirsch, I. Specifying Nonspecifics: Psychological Mechanisms of Placebo Effects. In The Placebo Effect: An Interdisciplinary Exploration; Harrington, A., Ed.; Harvard University Press: Cambridge, MA, 1997; pp 166–186.
9. http://en.wikipedia.org/wiki/Placebo