Riadená starostlivosť

Medzi základné znaky riadenej starostlivosti patria:

1. Poskytovatelia pracujú v skupine, ktorá môže mať rôzne formy, od združení nezávislých poskytovateľov, po zamestnanie v rámci jednej spoločnosti. V rámci tejto skupiny zdieľajú poskytovatelia klinické i ekonomické riziká.

2. Poskytovatelia uzatvárajú kapitačný kontrakt s poistencom alebo poisťovňou, ktorá ich platí. Ide o kontrakt, kde poskytovateľ dostáva pravidelne určenú sumu na poistenca bez ohľadu na objem ním spotrebovanej zdravotnej starostlivosti. Alternatívou je platba tzv. fee-for-service, kde je poskytovateľ odmeňovaný podľa výkonov. Výhodou kapitačnej platby je, že nemotivuje poskytovateľa ku generovaniu nepotrebných výkonov, čo by umelo zvyšovalo náklady.

3. Poskytovatelia aktívne riadia náklady na zdravotnú starostlivosť v spolupráci so zdravotnými poisťovňami, prípadne i s poistencami. Cieľom je, aby poskytovatelia aj pacienti niesli časť zodpovednosti za celkové náklady na zdravotnú starostlivosť.

4. Moderné programy riadenej zdravotnej starostlivosti využívajú motivačný program, ktorý napríklad prostredníctvom bodového systému (kde podľa počtu získaných bodov vzniká nárok na rôzne benefity) pacientov odmeňuje za želané správanie a odrádza od neželaného správania.

Hlavné výhody riadenej starostlivosti:

1. Môže zvýšiť efektívnosť poskytovania zdravotnej starostlivosti, t.j. napríklad za menej peňazí zabezpečiť rovnaký objem a kvalitu, resp. za rovnaký objem peňazí väčší objem a vyššiu kvalitu poskytnutej starostlivosti. Dosiahnuť sa to dá najmä vďaka spoluzodpovednosti poskytovateľov aj pacientov za celkové náklady na zdravotnú starostlivosť.
2. Rieši motiváciu poskytovateľov a dodávateľov liekov umelo zvyšovať náklady na liečbu (napr. nadbytočným počtom výkonov, duplicitnými vyšetreniami, nedostatkom prevencie, predpisovaním drahších liekov, atď.).
3. Čiastočne rieši problém informačnej asymetrie – lepšie informovaná poisťovňa má lepší dohľad nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti a môže tak obmedziť možné negatívne dôsledky plynúce z informačnej výhody poskytovateľa voči pacientovi pri rozhodovaní o jeho liečbe.

Hlavné riziká:

1. Ak nefunguje súťaž medzi poisťovňami, resp. štátna regulácia (napr. dohľad nad kvalitou liečby a jej vymáhanie), resp. ak je na trhu poskytovanej zdravotnej
starostlivosti vysoká informačná nerovnosť (t.j. pacient nemá na rozdiel od poskytovateľa alebo poisťovne dostatočné informácie o cene a kvalite liečby) môže dochádzať k poklesu nákladov na úkor kvality (napr. tzv. podliečovaním pacientov).
2. Užším previazaním poisťovní a poskytovateľov a tiež poskytovateľov navzájom (integrácia na vertikálnej aj horizontálnej úrovni) a prílišným viazaním pacienta k danej poisťovni môže dôjsť k zhoršeniu súťaže, resp. k vzniku monopolných štruktúr na trhu poskytovateľov aj poisťovní.
3. Z pohľadu pacienta môže dôjsť k zhoršeniu podmienok pri výbere ním preferovaného poskytovateľa mimo zmluvnej siete. Miera tohto zhoršenia závisí od konkrétnej formy riadenej starostlivosti, t.j. či a za akých podmienok pacient bude mať možnosť využiť služby poskytovateľov mimo zmluvnej siete.

Z histórie

Riadená starostlivosť vznikla formálne v roku 1973 v USA schválením zákona povoľujúceho vznik tzv. HMO organizácií. Cieľom tejto zmeny bolo spomaliť rast nákladov na zdravotnú starostlivosť a súčasne zvýšiť jej kvalitu. Rozširovaniu riadenej starostlivosti v USA a jej vplyvu na rast nákladov a kvalitu liečby sa zaoberajú viaceré štúdie (pozri napr. Miller, 1997; CBO, 1994; Cutler, 1997). Podľa jednej z nich (Cutler, 1997) využívalo zdravotné plány s riadenou starostlivosťou v roku 1980 zhruba 5% súkromne poistených Američanov, v roku 1987 to bolo 25% a v roku 1995 už cez 75%. Z takto poistených ľudí stúpol podiel poistencov v HMO, čo je najstriktnejšia forma riadenej starostlivosti, zo 16% v roku 1987 na 48% v roku 1995 a podiel ľudí poistených v PPO stúpol v rovnakom čase z 11% na 25%. V rámci USA však boli veľké rozdiely medzi jednotlivými štátmi, keď napríklad v Kalifornii využívalo riadenú starostlivosť v roku 1995 zhruba 80% súkromne poistených obyvateľov, v štátoch ako Aljaška alebo Wyoming to bol podiel blízky nule. Podľa štúdie dávala Kalifornia na zdravotníctvo v prepočte na obyvateľa v roku 1980 o 17% viac než bol americký priemer za všetky štáty, do roku 1993 však jej výdavky klesli na úroveň priemeru. Na podobných porovnaniach autori štúdie ukazujú, že ak podiel poistencov v HMO stúpne o 10%-nych bodov, dôjde k spomaleniu rastu výdavkov na zdravotníctvo v priemere o 0,5%-neho bodu ročne. K najväčšiemu šetreniu dochádza v nemocniciach a to najmä vďaka skráteniu doby strávenej na lôžku, pričom počet hospitalizácií ostáva nezmenený.

Zdroj:  Goliáš, P.: Výhody a riziká riadenej starostlivosti, INEKO, december 2011