Marže a regulácia cien

1. Zásadné pozitíva slovenského systému regulácie cien liekov

a) Pomerná úhrada

Pomerná úhrada je snáď prvým efektívnym nástrojom po rokoch akožekategorizácie, keď nikto v systéme predpisovania a výdaja liekov ani len netušil, akú má liek vlastne cenu. Najdôležitejší regulačný nástroj mali v rukách farmaceutickí výrobcovia, ktorí sa po každej kategorizácii vysmiali kategorizačnej komisii do tváre znížením konečných cien (niekedy aj 100-percentným), pri zachovanej výške úhrady poisťovne a odraze tohto zníženia výhradne na výške doplatku.

Tento „nástroj“ bol často zneužitý aj v nekalom konkurenčnom boji, keď lekárne v nelegálnych reťazcoch vlastnených distribučnými firmami (či skôr firmičkami, ktoré sa nedokázali presadiť na distribučnom trhu) robili akcie typu „dnes bez doplatkov“. Na rozdiel od štandardných verejných lekárni totiž pracovali až s 34 % maržou (distribútor + lekáreň), pri ktorej je oveľa širšie pole pôsobnosti na prácu s konečnou cenou.

b) Generická substitúcia

Generická substitúcia (GS) – hoci v značne obmedzenej podobe – je jednym z najefektívnejších nepriamych regulačných nástrojov. Po prvýkrát sa totiž dostáva k slovu aj spotrebiteľ liekov – pacient, ktorý dostáva možnosť rozhodnúť sa pre cenovú náročnosť vlastnej terapie, čo je v trhovom systéme zásadný konkurenčný nástroj. Okrem ceny môže pacient začať zvažovať aj vlastnú skúsenosť s konkrétnym výrobcom. Problémom, ktorý vyrieši až čas je slabé využívanie tohto nástroja farmaceutmi a pacientmi ako aj výrazný boj predpisujúcich lekárov (neplnia si svoju zákonnú povinnosť vyznačiť na predpise odmietnutie GS, iba pacienta „poučia“, nech si neberie „v lekárni nič iné“). Pre zefektívnenie procesu GS, by bolo vhodné zo zákona o liekoch vypustiť požiadavku informovania lekára farmaceutom, zrušiť vyhlášku o povolených ATC skupinách a definovať zakázené ATC skupiny postupne zavádzať generickú preskripciu (predpisovanie INN a liekovej formy) motivácia lekárnika vykonávať GS (indikátor kvality?) pri chronicky uživaných liekoch (KVS, CNS) zaviesť kusovo definovaný výdaj (10, 30, 60 tbl.) a tomu prispôsobiť aj definíciu (formou vyhlášky) veľkosti baleni liekov. v tejto súvislosti rozšíriť kompetencie farmaceuta (vydať 2 x 30 tbl., namiesto predpísaných 60 tbl.).

2. Zásadné negatíva slovenského systému regulácie cien liekov

a) Regulácia cien OTC liekov

Regulovať ceny, ktoré nemajú priamy, iba hypoteticky nepriamy dopad na verejne zdroje je priam socialistický krok. Paradoxne, tomuto kroku predchádzalo zrušenie regulácie maximálnych cien OTC, ktoré (zákonite) stúpli. Politické rozhodnutie o ich administratívnom znížení sa dá vnímať ako „strach z hnevu ľudu“ a v konečnom dôsledku zníženie cien neprinieslo (výrobcovia ich vytiahli vyššie), iba znížilo príjem distribúcie a lekárnika. Tento segment by mal byť úplne bez regulácie konečných cien a marže a OTC lieky by mali byť v každom prípade vyradené z kategorizácie. Nemyslím si, že by po tomto kroku nastalo drastické zvýšenie ich cien, skôr naopak. Dobrým príkladom s neregulovanými cenami sú výživové doplnky výhradne predávané v lekárňach, kde cenu určuje výlučne trh – a v mnohých prípadoch je dokonca nižšia ako cena ekvivalentného kategorizovaného a regulovaného lieku, napriek vyššej lekárenskej marži (Tabuľka 1). Opäť sa potvrdzuje, že trh je najlepší regulačný mechanizmus.

#TABULKA

b) Nekoncepčné ad hoc miešanie viacerých spôsobov regulácie

Tento problém je komplexnejší. Základnými regulačnými mechanizmami sú (v súčasnosti) cenové opatrnie MZ SR (rozsah regulácie cien) – marže a zoznam liekov – kategorizácia. Kategorizácia by o. i. mala definovať spôsob úhrady lieku a výšku úhrady, resp. spoluúčasti pacienta. To aj donedávna robila. z hľadiska spôsobu úhrady existovali 4 kategórie:

I – plne hradené poisťovňou,

S – čiastočne hradené,

A – ambulantne podávané lieky,

H – lieky hradené nemocniciam.

Vymyslením kategórii F a V (finančne náročné lieky a vakcíny) a definovaním inej marže došlo k nekoncepčnému kroku, ktorý sa síce tvári ako degresívna marža – je však úbohým byrokratickým opatrením. Prečo?

Kategória F

Hoci je „F“ v kolónke spôsob úhrady, o spôsobe úhrady nehovorí vôbec nič. v tejto kategórii sú lieky plne i čiastočne hradené s rôznymi výškami doplatkov. v súčasnej kategorizácii je do tejto kategórie (finančne náročné lieky) zaradených 298 liekov (Tabuľka 2). Pritom 43 liekov (14,43 %) má cenu nižšiu ako 1000 Sk. a až 164 liekov (55 %) má nižšiu cenu ako 10000 Sk, pričom v celom kategorizačnom zozname je až 57 liekov s cenou 9000 – 92 000 Sk zaradených v kategóriach I, S, V. Ako iróniou vyznieva 6 „finančne náročných liekov“ z hodnotou ani nie 100 Sk. Ak chceme zaviesť pojem „finančne náročné lieky“, je nevyhnutné zadefinovať pojem finančnej náročnosti a jej konkrétnu sumu. Súčasný systém pri extrémnej úvahe v konečnom dôsledku umožňuje preradiť všetky lieky do F kategórie a tak výrazne znížiť náklady na lieky.

#TABULKA

Kategória V

Vakcíny pre povinné očkovanie boli do kategorizačného zoznamu zaradené za účelom rozšírenia konkurenčnej ponuky, väčšej transparentnosti a konkurenčného tlaku na ceny. Ich kategorizácia bol správny krok. Vymyslenie kategórie V, zníženie marže v tejto kategórii a oslobodenie od poplatku za predpis, však de facto urobilo z lekárnikov bezplatný servis povinného očkovania. Zadarmo sa poskytnú štatistické údaje o zaočkovanosti (elektronickým spracovaním lekárskych predpisov) a za minimálnu maržu sa zabezpečí osobitný objednávací a skladovací režim. o nákladoch na samotné zabezpečenie vakcín (nekonečné telefonovanie, faxovanie a doprosovanie sa jedinej (!) distribučnej firme Intec Pharm – výhradný zástupca firmy Aventis Pasteur) nehovoriac.

Povinné očkovanie je spoločenskou nevyhnutnosťou a segmenty podieľajúce sa na zabezpečení tejto úlohy by mali byť ohodnotené. Ohodnotenie odbornej lekárenskej činnosti je v tomto prípade minimálne a administratívnej činnosti žiadne. Marža pri vakcínach by mala byť minimálne na rovnakej úrovni ako u ostatných liekov (logika však káže viac – je to predsa len špecifikum), poplatok za spracovanie predpisu by mala hradiť zdravotná poisťovňa.

Pri zavedení týchto kategórii som predpokladal, že sú akýmsi medzistupňom k sofistikovanejšiemu systému cenotvorby, príp. k degresívnej marži (to bolo prezentované aj v ministrovej publikácii nové zdravotníctvo pred voľbami) – vývoj však ukazuje, že sú zrejme definitívne. Ich nedokonalosť sa prejavila na konci minulého roku, keď MZ chcelo v rámci prevencie chrípky uľahčiť prístup k očkovaniu a vakcíny proti chrípke preradilo do kategórie v – nulový doplatok a Rp bez poplatku. Kategória v je však definovaná (Opatrenie MZSR č. OLP0604 – 24179/2004 – SL, v znení neskorších opatrení) takto:

Základné vakcíny určené pre povinné očkovanie. Vakcína so symbolom „V“ sa predpisuje na lekársky predpis. Na lekárskom predpise sa namiesto dávkovania napíše poznámka „ad manus medici“. Vakcína sa vydáva v lekárni lekárovi alebo zdravotej sestre, odkiaľ je transportovaná do ordinácie lekára v termoboxe. Ak vakcína obsahuje viac dávok, môže sa predpísať aj menšie množstvo dávok ako je v celom balení. Lekáreň je oprávnená rozbaliť originálne balenie lieku a vydať predpísané množstvo lieku. Na balenie lieku a označenie obalu sa vzťahujú všeobecné ustanovenia o príprave liekov podľa požiadaviek správnej lekárenskej praxe. To znamené, že každý kus vakcíny proti chrípke, ktorý bol vydaný pacientovi, bol vydaný v rozpore s týmto opatrením.

Zmiešavanie dvoch regulačných mechanizmov teda – ako vidno – nie je práve najšťastnejšie riešenie. Prospešnejšie by bolo (podľa môjho názoru) zavedenie plošnej lineárnej degresívnej marže s fixnou a variabilnou hodnotou, tak aby výsledná marža bola pri lacnejších liekoch (do cca 500 Sk) vyššia ako v súčasnosti (25 – 30% z výrobnej ceny), pri liekoch hodnoty 1000 – 5000 Sk na približne rovnakej úrovni (19 – 21%) a u drahších liekov by bola nižšia. (10 – 15%) a od istej úrovne (20 000 Sk) by bola stanovená na konštantnej úrovni (5 – 7%) Došlo by určite o. i. k splošteniu rastu nákladov na lieky, pretože nové, originálne a zvyčajne drahšie lieky by sa dostali do nižšej úrovne marže.

c) Taxa laborum

Taxa laborum definovaná platným cenovým opatrením je, slušne povedané, výsmech. a ako výsmech možno vnímať aj „aktivity“ istých lekárni, istého nemenovaného reťazca (a nie iba jedného) a síce vydanie jedneho lieku (HVL) a vypísanie výpisu na IPL, pre „radosť“ iniciatívneho kolegu. Baviť sa v súčasnej dobe o sumách typu 4,60 a 14,20 je viac než čudné. Je paradoxné, že tieto sumy sa držia na v podstate nezmenej úrovni už pekných pár rokov.

Pre porovnanie som nazrel do dvoch vyhlášok č. 31/1993 Z. z.o odmenách a náhradách notárov a č. 655/2004 Z. z. o odmenách a náhradách advokátov za poskytovanie právnych služieb. Nemyslím si, že vzdelanie a práca farmaceuta má tak diametrálne odlišnú (teda nižšiu) hodnotu a úroveň. Ak majú v zdravotníctve platiť všeobecné trhové princípy je neprípustné, aby štát takto postaveným opatrením zasiahol do fungovania súkromneho sektoru. Cena (aj regulovaná) má totiž vychádzať z pokrytia nákladov a počítať aj zo ziskom (zmierme sa s tým, že regulovaným). Ak vezmem do úvahy materiálne a prístrojove vybavenie laboratória požadované vyhláškou 198/2001 Z. z. o správnej lekárenskej praxi je tu zrejmý nepomer medzi štátom kladenými podmienkami a štátom priznanou odmenou za. Náklady na aspoň minimálne vybavenie laboratória sa pohybujú okolo 150 000 Sk (presné váhy, sterilizátor, germicídny žiarič, demineralizačný prístroj, varič, reagenčný aparát, laboratórne sklo), nerátajúc stavebné úpravy a nábytkove vybavenie (100 000 Sk). Ďalšie náklady sú na pravidelný chod a údržbu týchto prístrojov, povinné analýzy čistenej vody a funkčnosti sterilizátora, nehovoriac o finančných prostriedkoch viazaných v chemikáliach, ktoré sú dlhodobo nízkoobratové.

Ak by mala Taxa laborum zohľadňovať aspoň približne nevyhnutné náklady a takmer žiaden zisk musela by byť na minimálne 10-násobnej úrovni v porovnaní so súčasnosťou.

d) Fixná marža

Fixná marža uplatňovaná v súčasnosti neumožňuje realizáciu trhového vyjednávania o cene. Teda, pre lekárnika nemá význam získať liek s nižšou cenou, pretože predajnú cenu aj tak nemôže dotiahnuť na konečnú cenu – je viazaný pevným percentom marže. Zníženie ceny nemá pri pomernej úhrade konkurenčný význam, pretože sa do úhrady pacienta premietne minimálne. Možno by bolo vhodné doplniť reguláciu marží o pojem plávajúca marža – a teda umožniť jednotlivým článkom reťazca dohodnúť sa na marži, pri neprekročení konečnej spoločnej marže a konečnej ceny lieku.

Aj tento mechanizus by spolu s dôslednym uplatnením generickej substitúcie, v konečnom dôsledku, priniesol úsporu verejných zdrojov. Posledné segmenty liekového reťazca (pacient, lekáreň) by vyhľadávali lekárne, resp. distribútorov s najnižšou cenou, a títo by zase preferovali lacnejších výrobcov. Sekundárne vyvolaný tlak by nútil znižovať ceny výrobcov a uplatňovať čo najnižšiu maržu distribútorov a lekárne. Ak by sa do tohto procesu zapojili aj poisťovne (napríklad dojednaním kratšej doby splatnosti u lekárne s nižšou ako konečnou cenou) vznikol by efektívny trhový mechanizmus, ktorý by perspektívne dokázal fungovať aj nezávisle na štátnej regulácii. Opäť možno ako príklad použiť doplnky výživy predávané výhradne v lekárňach. Navzdory neregulovaným cenám distribučné firmy postupne prichádzali s nižšou a nižšou maržou (13, 11, 9, 7%) až sa zastavili na piatich percentách a lekárne takisto uplatňujú mnohokrát nižšie marže než udáva výrobca pre odporúčanú konečnú cenu (v reklame). Ak štát stanoví každému presný zisk, nikto nemá záujem si ho znížiť. Ak ponechá súkromným subjektom voľnú ruku, títo sa budú správať na základe požiadaviek klienta. a klientom verejnej lekárne je pacient a poisťovňa.

e) Neexistujúca úhrada (a teda aj kontrola) výkonov nemocničných lekárni

Informatizácia a využitie odborného potenciálu nemocničných lekárnikov by taktiež prinieslo veľké úspory nákladov nemocníc. On-line prepojenie s oddeleniami, jednodávkové balenia pre konkrétneho pacienta, konzultácie klinického farmaceuta a hlavne antibiotická politika v malom.

Možno by stálo za úvahu, aby pacient pri hospitalizácii doplácal za rovnaké lieky rovnako ako doma (podľa kategorizácie) – ordinujúci lekár by mal záujem uplatňovať generické ekvivalenty a určite by sa znížil počet neopodstatnených hospitalizácií. Teraz prichádzajú pacienti z nemocníc “nastavení“ na konkrétnu liečbu, originálne firmy často obchádzajú nemocničnú lekáreň a „darujú“ lieky priamo primárovi.

Keby nemocničná lekáreň fakturovala poisťovni lieky poskytnuté konkrétnym pacientom pri hospitalizácii (hoci aj s nejakou maržou) a poisťovňa by tieto výkazy kontrolovala rovnako dôsledne ako vo verejných lekárňach možno by sme boli svedkami menšieho zázraku. Poviem to tvrdo – s liekmi sa na oddeleniach nekontrolovane šafári. Prečo to ostalo v rámci reformy nepovšimnuté, je pre mňa záhadou.

V Spojených štátoch sú nemocnice, kde je na každom oddelení „lekáreň“, do ktorej prichádza sestra a farmaceut jej na základe ordinácie lekára vydá konkrétne lieky pre konkrétneho pacienta. Možno by nemuseli byť na každom oddelení, možno by stačila jedna na nemocnicu, ale nejaký systém by určite nikomu neuškodil. Riešiť to na úrovni manažmentov je na dlhé lakte. Najväčšie úspory prináša odstránenie množstva malých únikov.