Ako ďalej zlepšovať systém prerozdelenia na Slovensku

Dnešný systém prerozdelenia na Slovensku zohľadňuje len dva demografické prediktory – vek a pohlavie a poistenca. Systém funguje to nasledovne:

1. každý poistenec je začlenený práve do jednej skupiny na základe veku (kohorty po 5 rokoch) a pohlavia. Celkovo tak máme 5,3 milióna poistencov, ktorí sú rozdelení do 34 skupín poistencov – 17 pre mužov a 17 pre ženy (Tabuľka 1).

2. každému poistencovi v príslušnej skupine sa priradí tzv. index rizika nákladov. Index rizika nákladov predstavuje podiel priemerných nákladov na jedného poistenca v danej skupine k priemerným nákladom na jedného poistenca v skupine ktorá má najnižšie náklady (Tabuľka 2).

3. každý poistenec sa následne preváži príslušným indexom rizika a vznikne tak pojem prepočítaný poistenec. Dvadsaťročný muž (skupina s najnižšími nákladmi) sa počíta ako 1 násobok poistenca a sedemdesiatročná žena sa počíta za 6,29 násobok poistenca. Poisťovňa, ktorá má teda starší a chorí kmeň, má tak oveľa väčšiu váhu pri prerozdelení zdrojov zdravotného poistenia. Celkový súčet všetkých prepočítaných poistencov (odhad pre rok 2007 je podľa HPI – 13 841 612) sa vypočíta ako súčet súčinov poistencov a ich indexu rizika (Tabuľka 3). Je už len vecou matematiky, že priemerný poistenec má index rizika 2,607 – čo je podiel prepočítaných poistencov (13 841 612) a fyzického počtu poistencov (5 309 450).

4. predmetom prerozdelenia nie sú všetky zdroje z poistného, ale len 85  % z vybratého poistného. Ak predpokladáme, že zdravotné poisťovne vyberú v roku 2007 celkovo 89,7 mld. Sk, tak predmet prerozdelenia bude 76,2 mld. Sk (85 % z vybratého poistného – na tomto mieste je nutné podotknúť, že sa následne vykonáva aj ročné zúčtovanie poistného – avšak na úrovni predpísaného a nie vybratého poistného). Podiel sumy 85 % z vybratého poistného (76,2 mld. Sk) a prepočítaného počtu poistencov (13 841 612) udáva hodnotu poistenca s indexom rizika nákladov 1 – pre rok 2007 teda odhadujeme 5 508 Sk ročne, čo znamená 459 Sk mesačne (Tabuľka 4).

5. poisťovňa teda od dvadsaťročného muža s priemerným platom vyberie mesačne 2 800 Sk (14 % z 20 000 Sk), 15 % si ponecháva (420 Sk) a 85 % je predmetom prerozdelenia (2 380 Sk). Na tohto muža však z prerozdeľováku dostane sumu 459 (459 Sk * index rizika 1). Celkovo tak 20 ročný muž odviedol do svojej poisťovne 2 800 Sk, avšak jeho poisťovňa má na neho reálne len 879 Sk (Tabuľka 5).

6. Na sedemdesiatročnú ženu dostane poisťovňa od štátu 749 Sk mesačne (ako vážený priemer z 5 % z priemernej mzdy od januára do apríla 2007 a 4 % od mája do decembra 2007), opäť si 15 % necháva (112 Sk) a 85 % ide do prerozdeľováku (627 Sk). Na túto ženu však dostane z prerozdeľováku 2 887,11 Sk (459 Sk * index rizika 6,29). Celkovo tak bolo za túto ženu odvedených len 749 Sk, avšak zdravotná poisťovňa má k dispozícií 2 999,11 Sk (Tabuľka 6).

7. Takýmto spôsobom sa na makroúrovni prepočítajú všetci poistenci a následne sa vytvorí prerozdeľovacia matica, v ktorej sa každá poisťovňa dozvie, koľko peňazí má zaplatiť ktorej poisťovni, resp. akú sumu obdrží od inej poisťovne. Najväčším prijímateľom peňazí je tradične Všeobecná zdravotná poisťovňa, nakoľko index rizika jej poistencov je vyšší ako priemerný index rizika. Predpokladáme, že v roku 2007 VšZP od svojich konkurentov na prerozdelení získa približne 6 mld. Sk. Takýmto spôsobom sa zabezpečuje univerzalita a solidarita zdravotníctva v systéme konkurujúcich si zdravotných poisťovní.

Existujúci systém prerozdelenia síce pokrýva demografické prediktory, avšak nedokáže pokryť dva dôležité prejavy neurčitosti, ktoré sú dnes skôr zabezpečené masou poistencov v jednotlivých poisťovniach a nie predikčnou schopnosťou modelu:

1. individuálne katastrofické náklady – ide o vysoké (a väčšinou) jednorázové náklady na zdravotnú starostlivosť vyplývajúce buď z liečby následkov vážnej nehody, otravy, transplantácie alebo zriedkavej choroby. Na riešenie takéhoto typu rizika je vhodné do systému prerozdelenia zabudovať tzv. „high risk pool“, čiže fond vysokých rizík. Ide o určenie hranice, nad ktorou dochádza k čiastočnej kompenzácií nákladov vynaložených poisťovňou. V Česku je táto hranica určená ako 30 násobok priemerných nákladov a miera kompenzácie je 80 % nad touto hranicou. V Nemecku je táto hranica určená na 20 450 EUR a miera kompenzácie je 60 % nad touto hranicou. Takýto parameter prerozdelenia, ktorý garantuje zdravotnej poisťovni ochranu pred katastrofickými nákladmi a funguje teda ako forma zaistenia, umožňuje vstup ďalším hráčom na trh zdravotného poistenia, a umožní im krytie nákladov aj v prípade, že budú mať malý počet poistencov a vysoké finančné riziká nebudú môcť rozpustiť vo vysokom počte poistencov

2. špecifické skupiny chorôb – ide o chronické choroby, ktorých výška nemusí (a väčšinou) ani nie je katastrofická, ale má určitú štandardnú úroveň a je veľmi dobre predvídateľná. Súčasný systém prerozdelenia však zdravotným poisťovniam neposkytuje dostatočnú individuálnu kompenzáciu za takýchto poistencov a tak sa ich náklady na takýchto poistencov kompenzujú predovšetkým vysokým počtom poistencov v poistnom kmeni a nižšími nákladmi na zdravých poistencov. Najodolnejšia voči takýmto rizikám je preto poisťovňa s najväčším počtom poistencov, resp. poisťovňa so zdravšou štruktúrou kmeňa. Je preto účelné prerozdeľovací mechanizmus doplniť o prediktory zdravotného stavu, ktorú budú rozlišovať, či napr. daná sedemdesiatročná žena má, alebo nemá diabetes. Poisťovňa dnes na každú zo žien vo veku 70 rokov obdrží rovnaký objem zdrojov (2 999,11 Sk), avšak nie je jedno či daná žena má, alebo nemá cukrovku. V Nemecku preto zaviedli systém programov manažovanej starostlivosti a od roku 2009 sa zavedie systém prerozdelenia na báze morbidity, ktorý zohľadňuje potrebu liekov (zaradených do jednotlivých skupín) a hospitalizácií pri jednotlivých druhoch diagnóz. Takýto systém dokáže s výrazne vyššou mierou spoľahlivosti odhadnúť budúce náklady zdravotnej starostlivosti ako tradičné modely prerozdelenia založené len na demografii (Tabuľka 7) a taktiež s výrazne vyššou mierou spoľahlivosti odhaduje náklady na špecifické skupiny chorôb (Tabuľka 8).

Zlepšenie modelu prerozdelenia poistného na Slovensku si bude vyžadovať zavedenie prvku „high risk pool“ a následne implementáciu systému kompenzácie za špecifické skupiny chorôb. Zavedenie týchto prvkov spôsobí väčší dôraz zdravotných poisťovní na strategický nákup zdravotnej starostlivosti a menšiu orientáciu na selekciu rizika.