Hemofília v PCG a chyba malých čísel

nedeľa, 08. jún 2014, 12:00

Keď sa v roku 2011 a 2012 pripravovala zmena prerozdelenia zdrojov zdravotných poisťovní tak, aby zahŕňala indikátory zdravotného stavu poistencov, komisia zložená zo zástupcov ÚDZS, poisťovní a MZ SR navrhla vychádzať zo zoznamu chronických chorôb, ktorý bol v tom čase na rovnaké účely používaný v Holandsku. Toto rozhodnutie malo predchádzať konfliktu, ktorý by mohol vychádzať z rôznych finančných záujmov jednotlivých zdravotných poisťovní vzhľadom na dopady na ich disponibilné zdroje.

Rámček 1: Čo je to prerozdelenie poistných zdrojov a PCG

Prerozdeľovanie poistného a indexy rizika nákladov predstavujú nástroje zabezpečovania solidarityuniverzality systému zdravotného poistenia. Ich úlohou je zabezpečiť, aby nedochádzalo k selekcii rizika (a poistencov) zdravotnými poisťovňami, a aby každá poisťovňa mala k dispozícii rovnaký objem zdrojov na poistenca s vybranými charakteristikami.

Pharmacy-based cost group (PCG) je nástroj oceňovania rizika podľa nákladových skupín založených na predpísaných liekoch. Používa sa na kompenzáciu rizikovej štruktúry poistencov.

 

Ministerstvo zdravotníctva pre rok 2013 zoznam skupín rozšírilo o hemofíliu. Aj keď hemofília nespochybniteľne patrí medzi nákladné chronické choroby, ktoré môžu byť ľahko identifikovateľné podľa predchádzajúcej spotreby liekov, existuje niekoľko dôvodov, ktoré komplikujú jej použitie ako prediktora budúcich nákladov v rámci prerozdelenia podľa farmaceutických nákladových skupín (podľa anglického pojmu PCG, Pharmacy-based Cost Groups).

Prvým problémom sú veľké rozdiely v dávkovaní koagulačných faktorov. Na rozdiel od iných chronických chorôb nie je ľahké stanoviť hranicu pre polročnú liečbu. Z toho vyplývajúce náklady na liečbu týchto pacientov sú veľmi odlišné.

Významnosť tohto problému zvýrazňuje druhá komplikácia: malý počet pacientov spĺňajúcich podmienky zaradenia do tejto skupiny (menej ako 140). Stanovenie štatisticky spoľahlivých odhadov pre takú malú skupinu pacientov je takmer nemožné.  Napríklad v Holandsku, odkiaľ sme PCG model prevzali, musí podmienky PCG skupiny spĺňať minimálne 1 000 ľudí na to, aby mohlo byť o nej uvažované ako o novej PCG skupine.

Prerozdelenie poistných zdrojov sa uskutočňuje na základe tzv. indexov rizika, ktoré sa určujú pre každého poistenca na základe určitých charakteristík (vek, pohlavie, ekonomická aktivita a prítomnosti chronických chorôb) a ktoré vyjadrujú aké sú očakávané náklady každého poistenca v budúcom roku v pomere k priemerným nákladom. Tieto indexy rizika sa vypočítavajú podľa skutočných nákladov takýchto poistencov v predchádzajúcich rokoch. Ak ich je veľmi málo a majú veľkú variabilitu, odhad nemusí byť spoľahlivý a môže byť zaťažený chybou malých čísel.

Index rizika, ktorý sa vypočítal pri príprave zavedenia indexov rizika[1] pre hemofíliu bol 149,5, t.j. priemerné náklady poistenca s hemofíliou boli vyššie o 149,5-násobok priemerných nákladov než zdravého človeka. Pri výpočte indexov na rok 2013 však MZ SR stanovilo navýšenie priemerných nákladov hemofilikov až o 288,3-násobok priemerných nákladov[2]. A pre rok 2014 je to už len 126,7-násobok[3]. Viac ako 2-násobná medziročná zmena v indexe dokazuje, že výpočet indexu rizika pre hemofíliu je nespoľahlivý[4].

 

Graf 1: Zmena indexu rizika pre hemofíliu medzi rokmi 2013 a 2014

Vývoj indexu rizika pre hemofíliu

Ide pritom o nemalý objem finančných prostriedkov, ktoré sa týmto spôsobom prerozdelili. V roku 2013 sa pre poistencov s hemofíliou prerozdelilo viac ako 26 mil. eur, čo predstavuje 0,8 % všetkých zdrojov zdravotných poisťovní. Toto by bolo v poriadku, ak by výška indexu bola správna.

Na základe údajov za všetky 3 výpočty, skutočné navýšenie nákladov sa skôr pohybuje na úrovni nižších hodnôt indexu, t.j. okolo 150-násobku priemerných nákladov. V takom prípade by polovica prerozdelenej sumy na hemofilikov v roku 2013 bola prerozdelená nespravodlivo, hoci v súlade s legislatívou. Je však potrebné dodať, že v predchádzajúcich rokoch nákladnú liečbu hemofilikov nikto nekompenzoval.

Pacienti s hemofíliou sú – predovšetkým z historických dôvodov – koncentrovaní vo VšZP. V kombinácii s dominantným postavením VšZP na poistnom trhu pri stanovovaní cien to môže viesť k deformácii výšky indexu rizika pre hemofíliu.

Skutočným problémom však nie je nespravodlivý index v roku 2013, ale to, že rovnaká chyba sa môže vyskytnúť opäť, či už pri hemofílii alebo pri inej zriedkavej chorobe, ktorú sa MZ SR rozhodne do zoznamu zaradiť.

Ak ministerstvo chce zohľadňovať v prerozdelení zriedkavé nákladné chronické choroby (a tých je viacero, napr. niektoré enzymatické deficity), riešením by mohlo byť napr. zohľadnenie viacerých rokov, z ktorých by sa vypočítavali indexy rizika, aby počty pacientov boli dostatočné. Ešte lepším riešením by bolo zavedenie tzv. ex-post prerozdelenia, pri ktorom sa prerozdelí časť nákladov nad určitú hranicu individuálnych nákladov poistenca, ktoré dosiahne za rok. Ak sú náklady niektorého poistenca veľmi vysoké, zdravotná poisťovňa znáša nad hranicu napr. 30-násobku priemerných nákladov len 20 %, zvyšok sa rovnomerne zdieľa medzi poisťovňami.

 

Tabuľka 1: Porovnanie indexov rizika podľa modelu pri zavádzaní a pre roky 2012-2014
č. PCG názov indexy rizika
model rok 2012 rok 2013 rok 2014
1 AST Astma 1,19 1,12 1,12 0,99
2 CFP Cystická fibróza a/alebo ochorenia exokrinnej funkcie pankreasu 23,45 24,6 23,76 21,61
3 CNS Ochorenia mozgu/miechy 9,46 8,43 8,61 8,70
4 COP CHOCHP / ťažká astma 2,90 2,71 2,75 2,61
5 CRO Crohnova choroba, ulcerózna kolitída 2,59 3,02 3,45 1,99
6 DEP Liečba antidepresívami 0,90 0,80 0,75 0,68
7 DM1 Diabetes typu I 2,45 3,44 3,28 3,30
8 DM2 Diabetes typu II 0,80 0,78 0,69 0,67
9 DMH Diabetes s hypertenziou 2,25 1,18 1,13 0,97
10 EPI Epilepsia 1,57 1,51 1,53 1,49
11 GLA Glaukóm 0,57
12 HIV HIV / AIDS 17,47 16,3 15,31 14,43
13 CHO Hypercholesterolémia 0,57 0,50 0,45 0,40
14 KVS Srdcové choroby 1,63 1,77 1,66 1,64
15 ONK Malignity 16,77 16,46 16,00 17,08
16 PAR Parkinsonova choroba 3,14 2,92 2,99 2,92
17 PSY Antipsychotiká, Alzheimer, liečba závislostí 2,50 2,27 2,21 1,89
18 RAS Liečba rastovým hormónom 14,46 12,05 9,59 8,40
19 REN Renálne zlyhanie 42,26 41,18 39,4 37,57
20 REU Reumatické choroby liečené inak ako inhibítormi TNF 2,41 2,67 2,82 1,93
21 THY Poruchy štítnej žľazy 0,46
22 TNF Liečba inhibítormi TNF 23,21 19,88 18,41 18,34
23 TRA Transplantácie 8,14 8,51 11,12 5,85
24 HOR Hormonálna onkoliečba 3,97 4,03 3,68 3,40
25 NPP Neuropatická bolesť 4,34 3,97 3,91 2,70
26 HEM Hemofília 288,26 126,74

 

 


[1] V priebehu prípravy zavedenia PCG sa uvažovalo aj o alternatíve rozšírenia holandských skupín o ďalšie skupiny vrátane hemofílie.

[2] Vyhláška MZ SR 418/2012 Z.z., ktorou sa ustanovuje index rizika nákladov na zdravotnú starostlivosť na rok 2013

[3] Návrh Vyhlášky MZ SR, ktorou sa ustanovuje index rizika nákladov na zdravotnú starostlivosť na rok 2014

[4] Alternatívnym vysvetlením by mohla byť aj chyba vo výpočte alebo zdrojových dátach pre indexy rizika pre rok 2013.

 

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia