Riziká maďarskej reformy zdravotníctva

V júlovom čísle Into Balance sme priniesli informáciu o zavedení pluralitného systému zdravotného poistenia v Maďarsku. Model navrhnutý maďarskou vládou spĺňa základné podmienky zavedenia pluralitného modelu:

1. poistenec má garantovaný slobodný výber poisťovne

2. zdravotná poisťovňa nemôže odmietnuť poistenca

3. na vyrovnávanie rozdielov v kmeni bude zavedený systém kompenzácie rizík

4. zdravotné poisťovne môžu medzi sebou súťažiť službami a produktmi

V návrhu sa však nachádzajú niektoré kontroverzné opatrenia, ktoré budú podľa môjho názoru môžu výrazne skomplikovať (ak nie priamo znemožniť) fungovanie pluralitného modelu. Je to predovšetkým:

1. návrh, aby v každej zdravotnej poisťovni mal štát majoritný podiel

2. návrh na obmedzené použitie zisku

Vlastnícka schizofrénia

Majoritný vlastnícky podiel štátu v každej poisťovni je výsmechom pravidiel corporate governance. Podľa vládneho návrhu by malo byť na trhu 5 až 8 zdravotných poisťovní. Každá z nich sa bude snažiť vytvoriť vlastnú víziu a stratégiu. Každá sa bude orientovať na svoje cieľové skupiny. Môžu mať rôzne preferencie čo sa týka veľkosti, ziskovosti, či regionálneho pôsobenia.

Štát ako majoritný akcionár však bude mať prístup do každej jednej poisťovne a ako majoritný akcionár môže zásadne ovplyvňovať dianie v poisťovni. Ako bude zástupca štátu hlasovať na valnom zhromaždení zdravotnej poisťovne? Proti stratégií inej zdravotnej poisťovne, alebo sa bude tváriť, že nepozná stratégiu konkurenta? Je to ako hrať šach sám so sebou. Najprv bude hrať za bielych, a potom si sadne na opačnú stranu a potiahne za čiernych? A ako bude chcieť štát zabrániť korupcie pri vykonávaní akcionárskych práv samotnými nominantnmi štátu?

Ešte paradoxnejšia situácia vznikne, keď niektorá zdravotná poisťovňa bude čeliť riziku bankrotu. Bude ju štát zachraňovať navýšením základného imania? Navýši zároveň svoje imanie aj v iných poisťovniach, aby sa vyhol podozreniu z neoprávnenej štátnej pomoci a diskriminácie ostatných účastníkov trhu?

A do tretice, ako sa na celú vec bude pozerať Protimonopolný úrad? Môže hospodárska súťaž fungovať, ak jeden vlastník (v tomto prípade štát) vlastní zo zákona majoritné podiely vo všetkých subjektoch trhu? Nebude potom dlho očakávaná demonopolizácia zdravotného poistenia v Maďarsku v podstate iba čiastočnou dekoncentráciou moci s navonok atraktívnymi, avšak reálne nefungujúcimi súkromnými poisťovňami?

Fóbia zo zisku

Fóbia zo zisku zdravotných poisťovní je celoeurópsky úkaz a zatiaľ sa ho podarilo prelomiť jedine v Holandsku, Slovensku, Rusku, Švajčiarsku a čiastočne v Nemecku. Potenciálne sa o zavedení ziskovo orientovaných zdravotných poisťovní uvažuje v Maďarsku a v Čechách.

Zisk v zdravotnom poistení v podmienkach tvrdých rozpočtových obmedzení je odmenou poisťovne za znášanie časového rizika (poisťovňa nevie kedy bude mať poistenec poistnú udalosť) a nákladového rizika (poisťovňa nevie akú výšku budú mať náklady spojené s plnením voči poistencovi), ktorým poisťovňa chráni poistenca pred vznikom tzv. katastrofických nákladov.

Maďarský vládny návrh sa však už vopred opiera o regulované použitie zisku, najmä na rozvoj zdravotníctva. Takéto ponímanie je však od základu chybné. Vláda by sa nemala orientovať na obmedzenie použitia zisku – to je plne v kompetencii vlastníka zdravotnej poisťovne. Čo maďarská vláda urobiť môže, je regulovanie dosahovania zisku.

Pri fixnej sadzbe poistného pre každého a definovanej kompenzácií rizika je to možné jedine dôsledným dohľadom nad kontraktingom a nákladovými položkami s cieľom predchádzať podliečovaniu pacientov a presným definovaním pravidiel tvorby rezerv s cieľom zamedziť kumulovaniu zisku na úkor tvorby čakacích zoznamov.

Mechanizmus regulácie dosahovania zisku musí zohľadňovať schopnosť zdravotnej poisťovne znášať časové a nákladové riziko jej poistného kmeňa (Rámček) a kladie nároky na regulátora aby dôsledne kontroloval tvorbu a rozpúšťanie povinných rezerv.

Alibizmus politikov nie je namieste

Prehnaný alibizmus politikov vo forme majoritného podielu štátu v zdravotných poisťovniach a obmedzovania použitia zisku nie je dnes v Maďarsku namieste. Úloha štátu v modernej zdravotnej politiky by sa mala koncentrovať na efektívnu a rozumnú reguláciu systému a nie jeho dennodennú prevádzku. Výrazne sa tak zníži miera politického vplyvu, neefektívnej alokácie zdrojov a korupcie.

Ak má Maďarsko ambíciu vybudovať moderný pluralitný systém zdravotného poistenia a dať v ňom šancu súkromným poisťovniam, malo by tak urobiť po vzore Holandska, kde použitie na trhu súperí viac ako 30 poisťovní, pričom ani v jednej z nich štát nemá ani jednu akciu. Má však 7 regulačných orgánov, ktoré dozerajú na férovosť súťaže v zdravotnom poistení.

PETER PAŽITNÝ

Rámček: Regulácia tvorby zisku