Plán zeefektívnenia zdravotnej starostlivosti v Spojených štátoch amerických

Tento model po 40 rokov podporoval aj najväčší líder v poskytovaní platieb – Medicare, federálna poisťovňa pre občanov starších ako 65 rokov, pokrývajúca aj niektoré chronické ochorenia ako napr. dialyzovaných pacientov. Podiel Medicare na trhu je veľký (celkovo pokrýva 11,8 % populácie, predstavuje 16 % federálneho rozpočtu USA, čo je takmer 440 miliárd USD za rok).¹⁾ Jeho rozhodnutia o tom, čo bude preplácané a koľko dramaticky ovplyvňujú zdravotnú starostlivosť a jeho kroky zvyčajne nasleduje väčšina súkromných poisťovní.

V poslednom desaťročí však čoraz viac narastala potreba nájsť spôsob ako zlepšiť kvalitu zdravotnej starostlivosti, aby sa vyrovnali rozdiely medzi jednotlivými nemocnicami a jednotlivými ambulanciami.²⁾ Za týmto účelom sa používajú rôzne stratégie. Najčastejšie sa však používa verejné publikovanie špecifických parametrov a platba podľa výsledkov (pay for performance, P4P).

Verejné publikovanie údajov

Zverejňovanie údajov o špecifických parametroch apeluje na profesionálnu česť a informovaný výber zdravotnej starostlivosti zo strany pacienta.

V decembri 2002 sa začal v USA celoštátny program Aliancia kvality v nemocniciach (Hospital Quality Alliance, HQA). Nemocnice boli vyzvané, aby začali zverejňovať vybraté parametre kvality starostlivosti. Zásadným prelomom bolo, keď sa k tomuto programu pridala zdravotná poisťovňa Medicare, čím sa dosiahla sa účasť viac ako 98 % nemocníc.

Nemocničné zariadenia sú povinné udávať aspoň 10 parametrov kvality, tzv. Core Measures, ktoré boli vybrané na základe medicíny založenej na dôkazoch (evidence based medicine) ako parametre predlžujúce život, resp. zvyšujúce jeho kvalitu. (Tabuľka 1)

Údaje sa začali zbierať v štvrtom kvartáli 2003. Výsledky jednotlivých nemocníc sú prístupné na internetovej stránke (www.hospitalcompare.hhs.gov)³⁾ a slúžia pacientom na informovaný výber nemocnice.

Pay for performance

Pay for performance alebo odmeňovanie podľa výsledkov apeluje na obchodnú stránku poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Podľa Rosenthalovej a kol.⁴⁾ odmeňovanie podľa výsledkov môžeme charakterizovať 5 základnými faktormi, ktoré ovplyvňujú úspech programu. Ide o:

• silu podporovateľa, napriklad zdravotnej poisťovne (podiel na trhu),

• zvyšujúci sa obrat (incremental revenue),

• hodnotenie kvality, čo zahrňuje štruktúru (personál, budovu a materiál), proces (ukončenie špecifických výkonov alebo podanie lieku) a výsledok starostlivosti (zahrňujúci výsledný zdravotný stav pacienta a jeho spokojnosť so starostlivosťou)

• prítomnosť kompetetívneho modelu, pri ktorom poskytovatelia súťažia medzi sebou

• kritérium, či sa odmeňujú výborné výsledky alebo aj zlepšenie

Rosenthalová a kol.⁴⁾ našli 37 programov v USA, ktoré využili pay for performance. Z celonárodného hľadiska je významom najdôležitejší experimentálny program Perspective/Premier Hospital Quality Demonstration. Tento program používa Medicare.

Začal sa v marci 2003 s cieľom zistiť, či ekonomické stimuly majú skutočne vplyv na zlepšenie kvality zdravotnej starostlivosti. Nemocnice sa do neho zapojili na dobrovoľnej báze. Okrem pôvodných 10 parametrov sa od účastníkov vyžaduje hlásenie ďalších 23 údajov o pneumónii, srdcovom zlyhávaní, akútnom infarkte myokardu, koronárnom bypasse a totálnej endoprotéze kolenného a bedrového kĺbu (Tabuľka 2).

Medicare používa tieto údaje na odmeňovanie podľa kvality. 10 % nemocníc s najlepšími hodnoteniami dostali zaplatené za výkony o 2 % viac, a druhých 10 % (81. až 90. percentil) o 1 % viac. V treťom roku nemocnice s najhoršími výsledkami (ktoré neprekonali úroveň určenú ako dolných 10-20 % v prvom roku programu) dostali o 1, resp. 2 % menej zaplatené za svoje výkony.

Lindenauer a kol.⁵⁾ v porovnávacej štúdii zistili, že zlepšenie sledovaných parametrov pri porovnaní nemocníc, ktoré boli platené metódou pay for performance a nemocníc, ktoré len verejne publikovali údaje, je iba mierne, a to od 2,6 do 4,1 % počas dvojročného obdobia. Údaje z posledného (tretieho) roka nie sú zatiaľ známe.

Neplatenie za komplikácie spôsobené zdravotnou starostlivosťou

Ďalšou novinkou s cieľom zvýšenia kvality práce, s ktorou prichádza Medicare od roku 2008, je neplatenie za určité skupiny diagnóz (DRG). Ide o tie stavy, ktoré sa považujú za vážne komplikácie hospitalizácie (Tabuľka 3). Doteraz totiž Medicare platil za tu istú diagnózu s komplikáciou viac ako bez komplikácie. Napríklad na Coloradskej univerzite za DRG pacienta s akútnym infarktom myokardu, ktorý bol prepustený bez komplikácii Medicare zaplatil 5436,66 USD, ak by však tento pacient mal súčasne infekciu močových ciest spôsobenú zacievkovaním, Medicare by zaplatil 6721,44 USD.⁶⁾ Takže nemocnice boli v niektorých prípadoch vlastne odmeňované za chyby. Od 1. októbra 2008 bude Medicare platiť za tieto stavy tak isto, ako keby komplikácia neexistovala, takže zvýšené náklady za liečbu komplikácii ponesie nemocnica. Týmto spôsobom sa budú nemocnice stimulovať ku zníženiu takýchto komplikácií.

Ambulantná starostlivosť

Vyššieuvedené ukazovatele sa týkali nemocničnej starostlivosti. V ambulantnom sektore je zostavenie parametrov zložitejšie. Často diskutovanou otázkou je, či sú adekvátne (Tabuľka 4).

Ďalším problémom je, že v ambulantnej starostlivosti boli v pilotnom programe zahrnutí lekári primárnej starostlivosti, ktorí nemali vplyv na liečenie svojich pacientov, keď boli odoslaní špecialistovi alebo liečení v nemocnici. Napriek tomu boli penalizovaní za ich starostlivosť.⁷⁾ Okrem toho je problémom otázka financovania zberu údajov. Pre ambulancie s malým počtom lekárov môžu byť náklady neúnosné a odmena nedostatočná.⁸⁾

Záver

Má verejné publikovanie špecifických parametrov a platba podľa výsledkov (pay for performance) vplyv na kvalitu zdravotnej starostlivosti v USA? Rozhodne áno, otázne je však, aký veľký.

Pomohli zmeny zlepšiť zdravotnú starostlivosť a spokojnosť pacienta? Zdá sa, že odpoveď je opatrné áno. Niektoré parametre z pôvodného zoznamu budú asi postupne vyňaté, keďže ich plnenie je takmer stopercentné. U iných parametrov je zrejmé zlepšenie v porovnaní s minulosťou.

Z týchto dôvodov je veľmi pravdepodobné, že trend hodnotenia zdravotnej starostlivosti a platby podľa kvality zostane, hoci na objektívne zhodnotenie si zatiaľ musíme počkať.

#TABULKA

#TABULKA

#TABULKA

#TABULKA

Poznámky

1. Lisa Potetz, Financing Medicare: an Issue Brief, the Kaiser Family Foundation, January 2008
2. Fisher ES, Paying for Performance — Risks and Recommendations, N Engl J Med 355:1845, November 2, 2006 Perspective
3. Hospital Compare — a quality tool for adults, including people with Medicare. Washington, DC: Department of Health and Human Services, 2006. (Accessed January 8, 2008, at http://www.hospitalcompare.hhs.gov/.)
4. Rosenthal MB, Fernandopulle R, Song HR, Landon B. Paying for quality: providers‘ incentives for quality improvement. Health Aff (Millwood). 2004;23:127-141.
5. Lindenauer Peter K., et al (2007). Public Reporting and Pay for Performance in Hospital Quality Improvement. N Engl J Med 356 (3): 486-496.
6. Heidi L. Wald, MD, MSPH; Andrew M. Kramer, MD, Nonpayment for Harms Resulting From Medical Care Catheter-Associated Urinary Tract Infections JAMA. 2007;298(23):2782-2784.
7. Pham HH, Schrag D, O’Malley AS, Wu B, Bach PB, Care Patterns in Medicare and Their Implications for Pay for Performance, NEngl J Med 356:1130, March 15, 2007 Special Article
8. Fisher ES, Paying for Performance — Risks and Recommendations, N Engl J Med 355:1845, November 2, 2006 Perspective