Kritériá bez zmyslu a obsahu

pondelok, 10. december 2007, 12:00 a

Od roku 2006 sú zdravotné poisťovne povinné uzatvárať zmluvy o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi podľa vopred zverejnených kritérií vzťahujúcich sa na personálne, materiálno-technické vybavenie, indikátory kvality a osvedčenie o systéme kvality. Túto povinnosť im ukladá ustanovenie § 7 ods. 4 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou. a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Zdravotné poisťovne sú povinné vytvoriť poradie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podľa ich úspešnosti pri plnení jednotlivých kritérií. Poradie poskytovateľov musí následne zdravotná poisťovňa zohľadniť pri uzatváraní zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti zároveň.

Vo všeobecnosti možno povedať, že zákon poskytuje dobrý základ pre uzatváranie zmlúv medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. V praxi však naráža na viacero veľkých prekážok. Do dnešného dňa neexistuje právny predpis, ktorý by upravoval personálne a materiálno-technické vybavenie pre spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky (SVaLZ) ako aj pre poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti. Kritériá pre hodnotenie kvality zdravotnej starostlivosti sú stanovené formálne a doteraz neplnili účel, na ktorý boli stanovené. Jedným z vysvetlení je, že proces hodnotenia nie je jasne popísaný, nerozlišuje medicínske špecializácie, často pracuje s nevalidnými údajmi a poskytuje nejednoznačné výstupy. Ďalšou problematickou oblasťou je stanovenie štandardného pásma pre hodnoty indikátorov. To sa určuje výlučne na základe údajov získaných od hodnotených poskytovateľov pričom neodráža objektívne hodnoty indikátorov. Nedostatočný je aj proces štandardizácie hodnoty indikátorov, v ktorom sa nezohľadňuje závažnosť zdravotného stavu.i

  1. Ako príklad možno uviesť prípad bezproblémového a rizikového tehotenstva. V prvom prípade je riziko komplikácií a pravdepodobnosť úmrtia nižšia ako v druhom prípade. Ak však nemocnica nerieši komplikované tehotenstvá, je zvýhodnená v hodnotení kvality poskytovanej starostlivosti v porovnaní so zariadením, ktoré rieši náročné tehotenské stavy.

Vzhľadom na to, že v roku 2005 neexistovala jednotná metodika zberu údajov potrebných pre výpočet indikátorov kvality, výsledné hodnoty sa stali nevalidnými. Zdravotné poisťovne čelili problémom spôsobenými neúplnými a niekedy účelovo manipulovanými údajmi zo strany poskytovateľov, čo im ešte viacej znemožňovalo vypočítať objektívne hodnoty indikátorov. Systému sledovania kvality doteraz chýba dôsledná kontrola zbieraných údajov, v dôsledku čoho dnes nie je možné povedať, či sú zozbierané údaje správne alebo nie.

Napriek tomu, že zdravotné poisťovne zverejnili percentuálne vyjadrenie váhy kritérií na uzatváranie zmlúv o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti (viď Tabuľka 1), jediným kritériom, ktoré bolo možné vyhodnotiť u poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti, bola dostupnosť zdravotnej starostlivosti (tú však hodnotili len SZP a ZP Apollo). Pri uzatváraní zmlúv v roku 2006 nemohli zdravotné poisťovne zohľadniť u žiadneho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti indikátory kvality. Zmluvy s poskytovateľmi boli uzatvárané v prvom štvrťroku 2006 a prvé indikátory kvality boli zverejnené až v druhom štvrťroku 2006.

#TABULKA

Podmienky a predpoklady pre zlepšenie súčasného stavu

Ak majú mať kritéria pre uzatváranie zmlúv svoje opodstatnenie, potom je nevyhnutné začať čo najskôr so zásadným zlepšovaním existujúceho systému. V prvom rade je potrebné, aby MZ SR vydalo čo najskôr všeobecne záväzný právny predpis, ktorý upraví presonálne a materiálno-technické vybavenie pre poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti a SVALZ-ov. Kritériu dostupnosti musia dať zdravotné poisťovne jeho obsah, tak aby nebolo len formálnym krirériom pre uzavretie zmluvy. Najdôležitejšie je však zlepšiť systém hodnotenia kvality zdravotnej starostlivosti, ten je totiž najvýznamnejším barometrom merania výstupov poskytovateľov. Bez neho nemôže dobre fungovať systém diferencovaného prístupu pri uzatváraní zmluvných vzťahov. Je preto nevyhnutné zabezpečiť validitu a čo najnižšiu chybovosť vstupných údajov stanovením jednoznačnej metodiky pre ich zber a dôsledným systémom kontroly zo strany zdravotných poisťovní. Taktiež je potrebné pevne stanoviť objektívne cieľové hodnoty indikátorov, ktoré budú zmysluplným „benchmarkom“ pre všetkých poskytovateľov. Výrazné zlepšenie si vyžaduje systém štandardizácie hodnoty indikátorov, rozšírením ich štandardizácie podľa pohlavia a veku minimálne o chorobnosť pacientov a závažnosť diagnózy. Indikátory kvality je potrebné sledovať aspoň podľa základných medicínskych špecializácií tak, aby bola zabezpečená vzájomná porovnateľnosť indikátorov v jednotlivých odboroch. Takto zlepšený systém indikátorov kvality vytvorí predpoklady k zavedeniu systému „pay-for-performance“ (P4P), ktorý selektívne odmeňuje poskytovateľov za dosiahnuté výsledky. Celý systém kritérií pre uzatváranie zmlúv medzi poskytovateľmi a zdravotnými poisťovňami by potom mohol konečne získať svoj základný obsahový zmysel.

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia