Čo očakávame od LSPP?

O probléme LSPP sme písali v IntoBalance 6/2007, po schválení povinnosti lekárov slúžiť LSPP. Túto zmenu presadil cez pozmeňovací návrh poslanec J. Zvonár (Smer-SD). Pred necelými dvoma rokmi sme uviedli:
„Hoci problémy so zabezpečením LSPP vďaka nejasnému zmyslu a opodstatnenosti LSPP ako aj chýbajúcej legislatíve a zlému nastaveniu ceny tu bezpochyby sú,takýto poslanecký zásah do riadenia zdravotníctva je azda najhorším z možných riešení situácie. Škoda, že ministerstvo zdravotníctva (ako inštitúcia zodpovedná za zdravotnú politiku) takýto zásah bez odbornej diskusie pripustilo. Výsledkom bude len ďalší zbytočný nárast napätia v rezorte. Dotknutí lekári považujú povinné slúženie LSPP za nútenú prácu. Ďalším problémom novely je absencia pravidiel.“

Tieto konštatovania dnes potvrdzuje prax ako i analýza ministerstva zdravotníctva.

Analýza LSPP

Viacero dôvodov – medzi nimi najmä povinnosť slúžiť LSPP ako i centrálne regulovaná cena – viedli k nespokojnosti časti ambulantných lekárov. Petíciou sa nakoniec obrátili na Výbor NR SR pre zdravotníctvo. Parlamentný výbor si od ministerstva zdravotníctva vyžiadal analýzu LSPP, o ktorej potom diskutoval začiatkom apríla.

Podľa ministerstva zdravotníctva problémové oblasti v LSPP sú:

1. lekári slúžiaci LSPP nie sú zamestnancami
2. chýba legislatívna definícia poskytovateľa LSPP
3. sieť LSPP je predimenzovaná (vychádzajúc z predpokladu, že optimum siete je 10 % nad minimálnou sieťou)
4. sporná adekvátnosť financovania LSPP
5. chýba kontinuita s lekárenskou pohotovosťou

Autori v analýze uvádzajú tri spôsoby riešenia situácie, pričom sa prikláňajú k tomu poslednému:

1. zrušenie LSPP
2. fungovanie LSPP len do 24. hodiny, v pôsobnosti VÚC
3. fungovanie LSPP len do 24. hodiny, v pôsobnosti MZ SR

Odporúčané riešenie znamená reálne zníženie dostupnosti LSPP, čo na druhej strane umožní lepšie odmeňovať slúžiacich lekárov. Má k tomu viesť skrátenie ordinačných hodín len do polnoci a redukcia siete LSPP. Po 24. hodine má úlohu LSPP prebrať záchranná zdravotná služba (ZZS).

Pripomienky k analýze

Je dobré, že témou LSPP sa ministerstvo zdravotníctva začalo zaoberať. Od roku 2004 totiž všetky zásadné úpravy v LSPP robili poslanci v druhom čítaní v parlamente, bez analýz dopadov a súvisiacich prepojení so zdravotníckou legislatívou. Ministerská analýza prináša niektoré dáta o fungovaní LSPP a prispieva tak k potrebnej odbornej diskusii o zdravotnej politike.

Pripomienky k analýze, ktoré na tomto mieste uvádzame, nemajú byť preto vnímané ako kritika, ale ako podnet na ďalšie zlepšovanie tohto materiálu.

Pri porovnaní vyťaženosti LSPP v čase bol v analýze porovnávaný podiel vyšetrení do 22:00, do 24:00 a po 24:00 na základe dotazníkov, ktoré sa vrátili vyplnené po zaslaní poskytovateľom LSPP. Odpovedalo 74 % opýtaných. Z týchto dát autori analýzy vyvodili, že po 24:00 navštívi LSPP len 6 % všetkých jej klientov, teda 59 000 pacientov ročne.

K tejto časti sa vzťahuje zásadná metodická pripomienka. Autori brali všetkých analyzovaných poskytovateľov LSPP za rovnocenných. To nezodpovedá skutočnosti. Časť poskytovateľov LSPP neposkytuje zdravotnú starostlivosť v noci – slúžia napr. do 22:00, niekedy len do 19:00. Takíto poskytovatelia do dotazníka pochopiteľne uviedli, že 100 % pacientov ošetria pred polnocou. To, že v noci neevidujú dopyt po pohotovosti nie je spôsobené neexistenciou dopytu, ale neexistenciou ponuky. Údaje za týchto poskytovateľov preto nie je možné zahŕňať do priemeru s celonočnými poskytovateľmi LSPP.

Ako príklad uvediem stav stomatologickej pohotovosti v banskobystrickom kraji.Hoci stomatologickú LSPP poskytuje až jedenásť (!) poskytovateľov, v celom kraji nefunguje nepretržitá dostupnosť tejto pohotovosti. Stomatologická LSPP znamená v praxi len niekoľkohodinové víkendové služby, v zriedkavých prípadoch aj večerné služby cez pracovný týždeň, ktoré sa končia najneskôr o 19:00. Návštevnosť do 22:00 je tak podľa dotazníkov 100%-ná. Z týchto dát o návštevnosti však nemožno vyčítať, že pacienti v tomto kraji zubnú pohotovosť v noci nepotrebujú.

Podobná metodická chyba je zahrnutá i v porovnávaní vyťaženosti LSPP a ZZS, keďže LSPP na rozdiel od ZZS nefunguje non-stop. Dáta sú tým pádom neporovnateľné resp. skreslené.

Kým analytická časť dokumentu konštatuje, že cieľom LSPP je zabezpečenie nepretržitej dostupnosti všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ani jedno z navrhnutých riešení nie je v súlade s touto definíciou. Piatich identifikovaných problémov sa riešenia dotýkajú len okrajovo resp. vôbec:

1. Tým, že lekári slúžiaci LSPP nie sú zamestnancami, sa analýza v návrhu riešení nezaoberá.
2. Chýbajúca legislatívna definícia poskytovateľa LSPP je jedným z praktických dôsledkov nedotiahnutosti poslaneckých iniciatív, ktoré neprešli procesom odborného pripomienkovania.
3. Vyhodnocovanie predimenzovanosti siete LSPP na základe porovnania s minimálnou sieťou je zradné. Platná minimálna sieť nebola nikdy odborne odôvodnená, ide o čísla arbitrárne stanovené úradníkmi. Dokazujú to zásadné rozdiely vo vyťaženosti jednotlivých poskytovateľov.
4. Financovanie LSPP je regulované a plne v kompetencii MZ SR a vlády.
5. Hoci materiál správne poukazuje na chýbajúce prepojenie s lekárenskou pohotovosťou, komplexnému riešeniu sa vyhýba. Problém lekárenskej pohotovosti odkladá na plánovanú novelizáciu zákona č. 140/1998 Z.z. o liekoch.

Päť problémových okruhov, ako ich identifikuje analýza, je možno bezprostrednou príčinou napätia a problémov, pôvodným zdrojom týchto problémov je však neujasnenosť zmyslu a cieľa LSPP a snaha presadzovať uniformné riešenie pre celé Slovensko.

Riešme príčiny

Definovanie problémových oblastí podľa HPI:

• neexistencia ucelenej koncepcie LSPP v kontexte ostatného zdravotníctva
  Koncepcii chýba v prvom rade konsenzuálne dohodnuté definovanie cieľa a očakávaní od LSPP, ako aj určenie „majiteľa procesu“.
• hľadanie jednotného riešenia pre celé územie SR
  Štatistické priemery zvádzajú k uniformným riešeniam, pretože ignorujú rozdiely. Rovnosť však neznamená rovnakosť.

Dôsledkom týchto príčin je používanie prvoplánových zástupných riešení (napr. povinné služby, redukcia siete, skrátenie pohotovosti), ktoré sekundárne spôsobujú viac problémov, než mali riešiť.

1) Koncepcia

S definíciou, že úlohou LSPP je zabezpečiť nepretržitú dostupnosť ambulantnej starostlivosti, sa stotožňujeme. To je i dôvod, pre ktorý nepovažujeme obmedzenie LSPP do 24:00 za správne riešenie.

Úlohou regulátora je stanoviť parametre dostupnosti, ktorú má zdravotný systém zabezpečit a prenechať ich realizáciu na osvedčené kontraktačné mechanizmy medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi. Parametrami dostupnosti môže byť napr. maximálna dojazdová vzdialenosť 1 hodinu k najbližšej nepretržitej LSPP pre dospelých alebo aspoň jedna nepretržitá stomatologická pohotovosť v samosprávnom kraji.

Deregulácia ceny umožní poskytovateľom dosiahnuť pri rokovaní spravodlivejšie finančné ohodnotenie.

2) Neuniformné riešenie

Na efektívne dosiahnutie cieľov stanovených v koncepcii navrhujeme využiť v rôznych regiónoch rôzne nástroje (rôzne organizačné formy i platobné mechanizmy).

Prekážku pre uniformné riešenie predstavuje:

• geografický profil Slovenska
  Kružnice vzdušnej vzdialenosti na mape Slovenska, ktoré uvádza ministerská analýza, sú síce krokom správnym smerom (dôležitá je dostupnosť zo spádového územia, nielen administratívny počet poskytovateľov v kraji), ale zatiaľ sú ľahkým terčom spochybnenia. Dostupnosť v rámci cestnej siete je totiž vysoko nerovnomerná. Zásadne odlišná dostupnosť platí pre obce v kruhu so vzdušným polomerom 45 km na Žitnom ostrove ako napríklad v Poloninách. Pri analýze dostupnosti odporúčame používať vzdialenosť v cestnej sieti. Podobný prístup podporuje napríklad Spoločnosť všeobecného lékárstva Českej lekárskej spoločnosti. Navrhuje dojazdovú vzdialenosť do jednej hodiny. V ČR pritom 95 % populácie býva v dojazdovej vzdialenosti maximálne 30 minút k najbližšiemu poskytovateľovi LSPP (HPI, 2008).
• regionálne odlišné potreby a očakávania populácie
  Hoci analýza uvádza, že „existuje spoločenská potreba a dopyt po zdravotnej starostlivosti poskytovanej LSPP“, toto tvrdenie nie je podložené relevantným prieskumom. Možnému odôvodneniu v podobe existujúceho dopytu (návštevnosti) odporuje návrh zrušiť LSPP po 24. hodine, ktoré sa má dotknúť 59 000 pacientov ročne. Toto číslo vychádza zo skresleného odhadu priemerného dopytu po 24:00 (viď vyššie). Rozdiely vo vyťaženosti individuálnych LSPP sú pritom výrazné: jediná v noci fungujúca stomatologická pohotovosť v Bratislave má vyťaženosť po polnoci 18 %, LSPP pre dospelých v Partizánskom po 24:00 využije 40 % pacientov, v Šali 36 % a v Sobranciach 30 %. Dôsledky zrušenia LSPP po 24:00 preto nemožno paušalizovať ako „v priemere“ zanedbateľné.
• substitúcia LSPP v prípade dostupnosti ústavnej pohotovostnej služby
  Ministerská analýza správne uvádza, že pacienti, ktorí žijú v mestách s nemocnicami pevnej siete, môžu navštíviť centrálny príjem nemocnice. LSPP je v takomto prípade duplicitným trieštením kapacít a zdrojov; cieľ a očakávania LSPP napĺňa ústavná pohotovostná služba.

Zhrnutie

Analýzu LSPP považujeme za začiatok konštruktívnej diskusie vedúcej k zlepšeniu zdravotného systému a spokojnosti jeho účastníkov. V tomto článku navrhujeme, aby regulátor namiesto nástrojov (stanovená forma poskytovateľa, regulovaná cena) predpisoval požadovaný cieľ (zabezpečenie parametrov dostupnosti). Zdravotné poisťovne a poskytovatelia vo vzájomnej interakcii nájdu riešenia, ktoré nemusia byť nevyhnutne na celom území Slovenska rovnaké.