Pôrodníctvo u nás a v Európe

Marian Knightová, Veľká Británia

Profesorka Marian Knightová z Veľkej Británie hovorila o bezplatnom systéme starostlivosti na britských ostrovoch. Pri 800 000 pôrodoch majú perinatálnu mortalitu 7,6 ‰, čím sa zaraďujú do európskeho priemeru.

Od roku 1990 sa pôrodná starostlivosť presúva k možnosti matky si zvoliť prostredie, kde bude rodiť. V národnej prospektívnej štúdii s 64 538 nízkorizikovými rodičkami, ktoré rodili v 4 možných prostrediach (klasická pôrodná sála; doma; v centrách pôrodnými asistentkami; a v podobných centrách, ale umiestnených blízko nemocnice) zistili, že ženy rodiace doma mali signifikantne viac komplikácií ako ostatné 3 skupiny. Na druhej strane, ženy rodiace v klasických pôrodniciach mali viac inštrumentálnych zákrokov – ako cisársky rez a inštrumentálny pôrod. Zo štúdie vyplýva, že najlepšie výsledky mali ženy v centrách s pôrodnými asistentkami blízko pôrodníc. Predpôrodná starostlivosť a pôrod je však aj v týchto centrách vedený na základe vypracovaných presných štandardov, ktoré sú záväzné.

Profesorka spomenula, že 24 % pôrodov vo Veľkej Británii je vedených cisárskym rezom. V Británii sa veľmi podrobne sa venujú aj otázke materskej úmrtnosti, ktorú sa im od zavedenia programu ich sledovania v roku 1952 podarilo výrazne znížiť( z 1:1 500 na 1:30 000).

Alena Měchurová, Česká republika

Profesorka Alena Měchurová z Českej republiky uviedla, že české ministerstvo zdravotníctva v roku 2011 vyčlenilo 1 900 000 Kč na Národný perinatologický program. V rámci reforiem sa počíta s postupným uzavretím pôrodníc pod 800 pôrodov ročne a s presunom finančných prostriedkov do zostávajúcich pôrodníc v regióne. Perinatálnu mortalitu plodov 5,3 ‰ (od 500 gramov) výrazne zhoršuje vysoká mortalita u viacpočetných gravidít (15,3 ‰).

Cisárske rezy ČR postupne stúpajú, v roku 2011 ich bolo 24,3 %, pričom sa zistilo, že nárast bol spôsobený fyziologickými pôrodmi s normálnou pôrodnou hmotnosťou. Česká lekárska komora neodporúča cisárske rezy na žiadosť rodičky.

Profesorka konštatovala takisto neúnosnú situáciu v hlásení štatisticky významných údajov ako materskej mortality, kde sa údaje z jednotlivých zdrojov výrazne líšia. V ČR majú vytvorené guidelines postupu pri predpôrodnej starostlivosti, ktoré sa pravidelne revidujú Českou gynekologickou a pôrodníckou spoločnosťou.

V diskusii zaznelo, že výrazným úspechom v Česku je vysoké percento transferov in utero, teda transport rizikového dieťatka ešte v maternici do pôrodníc vyššieho typu – 89 až 93 %. Zároveň zaznelo, že transfer in utero je problémom v niektorých slovenských pôrodniciach. Nemocnica nižšieho typu nedostane uhradené vysoké náklady spojené s komplikovaným prípadom, ak bol porodený u nich.

České pôrodnice pociťujú nedostatok kvalifikovaných lekárov, ktorí po atestácii prechádzajú do privátneho sektoru, kde sú výrazne lepšie finančne ohodnotení.

Nicole Ciraru-Vigneronová, Francúzsko

Profesorka Nicole Ciraru-Vigneronová z Francúzska sa venovala fekundite, teda priemernému počtu detí na 1 ženu, ktorá je vysoká v rozvojových a nízka vo vyspelých krajinách. V pôrodnosti Francúzsko dosahuje spomedzi krajín Európy a rozvinutých krajín pomerne vysoké čísla. Pôrodníctvu a starostlivosti o matku a dieťa sa preto venuje veľká pozornosť.

Vo Francúzsku sa pôrody uskutočňujú zo 60 % vo verejných nemocniciach a 40 % v súkromných, ktoré majú často kontrakt s vládou. Po fyziologickom pôrode sú matky zvyčajne veľmi skoro prepustené domov – do 6 hodín. Pôrodov doma je veľmi málo, menej ako 1 %. Pôrody vedené len pôrodnou asistentkou predstavujú 47,5 %. Problémom systému je vysoká perinatálna mortalita, ktorá v roku 2009 dosahovala až 13 ‰. Zaujímavý bol prieskum ako si mamičky volia pôrodnice:

Vzdialenosť pôrodnice do 30 min pritom má aspoň 90 % žien. Problémom vo francúzskej gynekológii a pôrodníctve je tiež nedostatok kvalifikovaného personálu, najmä lekárov, ktorý spôsobuje nemožnosť dodžiavania zákona o maximálnom počte hodín a o povinných prestávkach medzi službami. Lekári často pracujú viac ako 75 hodín týždenne (hoci majú pracovať len 35). Aj tak sa prejavuje veľký nedostatok vlastných a nutnosť prijímať zahraničných lekárov. Títo tvoria 50 % gynekológov, 80 % anesteziológov a 80 % pediatrov v službe.

Hermann Schneider, Nemecko

Nemecký systém predstavil profesor Hermann Schneider. Uviedol, že po premiestnení pôrodov z domácností na kliniku, zavedením sonografie a tokografov sa znížila perinatálna mortalita z 50 ‰ v roku 1950 na 10 ‰ v roku 1990. Perinatálnu mortalitu má Nemecko dnes 4,69 ‰. Zaujímavé je, že perinatálna úmrtnosť na území bývalého východného Nemecka je nižšia než v spolkových krajinách západného Nemecka, ktorú profesor vysvetľoval väčšou centralizáciou. Väčšia centralizácia pre komplikované pôrody sa ukazovala vo všetkých prednáškach ako pozitívny prvok.

Profesor Schneider uviedol aj práce z iných krajín, ktoré predstavovali významné prelomy v zdravotnej politike perinatálnej medicíny a konštatoval, že pôrody v domácnosti spôsobili až trojnásobný nárast mortality u žien prvorodičiek oproti nemocničným pôrodom v holandskej štúdii, podobné výsledky v prospech nemocničných pôrodov mali aj v Nemecku. Venoval sa aj problematike cisárskych pôrodov na želanie pacientky, kde dôvodom na diskusiu je možná nižsia mortalita a morbidita pri cisárskom reze. Nemedicínska indikácia nie je v Nemecku v súlade so zákonom. Stáva sa však možnou v prípade intenzívnej požiadavky rodičky ako psychická indikácia. Podiel cisárskych rezov na svete je rôzny, ako uviedol o priemernej európskej hodnoty 17,9 %, v Taliansku 32,9 % a v Brazílii až 51 %.

Hanns Helmer, Rakúsko

Profesor Hanns Helmer z Rakúska hovoril o organizácii starostlivosti o tehotné a rodičky v susednom Rakúsku. Od roku 1974 tam má každá tehotná žena tehotenskú a detskú knižku, kde sú na základe štandardov zaznamenávané výsledky vyšetrení do predznačených okienok. Zabezpečujú tým, že každej žene je poskytnutý štandard výkonov. Gynekologická spoločnosť vytvára štandardné postupy. Gynekológovia sú školení na modeloch ako správne viesť pôrod v komplikovaných situáciách a ako správne zašiť perineálne poranenia.

Karel Maršál, Švédsko

Profesor Karel Maršál zo Švédska popísal švédsky systém, ktorý má vynikajúce výsledky perinatálnej mortality (4,9 ‰). Uviedol, že vo Švédsku sú pôrody doma zriedkavé, keďže starostlivosť v nemocniciach je bezplatná a na vysokej úrovni. O fyziologické gravidity sa stará pôrodná asistentka aj počas tehotenstva. Tehotné absolvujú 10 prenatálnych návštev, na ktorých sa pôrodná asistentka venuje okrem samotného vyšetrenia aj socioekonomickej situácii pacientky, informuje pacientku o tehotenstve, o správnom životnom štýle, o rizikových faktoroch, fetálnej diagnostike a rutinnej sonografii. Návšteva zahŕňa aj diskusiu na propagáciu zdravého životného štýlu – napríklad ponúka pomoc pri odvykaní od fajčenia. Pomocou tohto programu sa podarilo znížiť fajčenie u tehotných žien (z 31 % v roku 1983 na 6,5 % v roku 2009).

Vo Švédsku sa na základe HTA z roku 1998 robí rutinne len jeden ultrazvuk v 18. týždni, čím sa líši od ostatných prezentovaných krajín, kde ich je viac. Podiel cisárskych rezov vo Švédsku je relatívne nízky (17,5 %). Priemerná dĺžka hospitalizácie po nekomplikovanom pôrode je 2 dni, po cisárskom reze 3,2 dňa a má klesajúcu tendenciu. Po pôrode má mamička nárok na 60-minútovú návštevu u sestry, kde sa diskutujú problémy po pôrode, správne dojčenie, starostlivosť o novorodenca, starostlivosť o svaly panvového dna, antikoncepcia, psychologické aspekty a následky jej pôrodu a informácia o zdravom životnom štýle.

Veľmi dobre je zavedená aj perinatálna štatistika, ktorá umožňuje rozsiahle spracovanie dát a spätnú väzbu na vylepšenie systému a na monitoring kvality.

Ján Danko, Slovensko

Za slovenskú stranu vystúpil profesor Ján Danko. Uviedol, že počet pôrodov na Slovensku v roku 2011 bol 53 903 v 55 pôrodniciach. Priemerne na jednu pôrodnicu vychádza 980 pôrodov, no máme pôrodnice s oveľa nižším počtom pôrodov. V diskusii bola spochybnená možnosť dosiahnuť kvalitu pôrodnice, ak počet pôrodov nedosahuje určité minimálne množstvo – a to z hľadiska materiálneho a finančného, ako aj personálneho zabezpečenia. Osobitne to platí pre pôrodnice s pôrodnosťou pod 300 pôrodov ročne, kde je menej ako jeden pôrod denne. Profesor Danko uviedol, že hodnoty perinatálnej úmrtnosti v jednotlivých krajoch Slovenska sa výrazne odlišujú: v košickom (10,1 ‰) a prešovskom kraji (6,73 ‰) bola oproti ostatným krajom výrazne vyššia – špeciálne banskobystrický kraj mal v rovnakom období úmrtnosť len 3,12 ‰.

Tento nepomer je ešte vystupňovaný v skupine detí do 1000 gramov, kde úmrtnosť v prešovskom kraji dosahuje 43,3 ‰ a v žilinskom kraji len 8,6 ‰:

Problémy profesor Danko vidí v tom, že Slovensko nemá prijatý národný program starostlivosti o matku a dieťa, v tom, že erudícia pôrodníkov a pôrodných asistentiek v centrách s nižšou pôrodnosťou je nižšia, a tiež v tom, že pôrodné sály nie sú klasifikované ako JISky, a preto nemajú výhody vyššieho počtu personálu na jedno lôžko. Svoj podiel hrá tiež nízka uvedomelosť verejnosti, nízky podiel transportov in utero (teda matky pred pôrodom a nie dieťeťa po pôrode), nerešpektovanie doporučených postupov, nedodržiavanie potrebného vybavenia pôrodných sál. Ak by sa však dodržiavali všetky tieto doporučenia a zákony, väčšina pôrodníc by bola dnes zatvorená. Cesty k zlepšeniu vidí v centralizácii rizikových tehotností a pôrodov, ktorá je veľmi nízka v krajoch s nepriaznivými výsledkami. Ďalšie možnosti zlepšenia sú podľa neho vo vybavení pôrodných sál a neonatologických oddelení na úrovni súčasných poznatkov a vo vyberaní vedúcich pracovníkov – primárov oddelení výberovými konaniami za účasti špičkových odborníkov spoločnosti, alebo aspoň na základe stanoviska hlavného a krajského odborníka.

V diskusii sa vyjadrili tvorcovia projektu Sprievodca pôrodnicami z Health Policy Institute a Rodinka.sk, kde ocenili prínos podujatí podobného charakteru a pozvali Slovenskú gynekologicko-pôrodnícku spoločnosť k spolupráci pri zlepšovaní kvality starostlivosti a podmienok pre mamičky.