Nastal čas učiť sa od holandských majstrov (prednáška 4/8)

1. Čo je to EHCI?

Rebríček European Health Consumer Index (EHCI):

• Vydáva ho švédska organizácia Health Consumer Powerhouse od roku 2005
• EHCI 2012 je prvý po troch rokoch
• Porovnáva zdravotné systémy 34 európskych krajín (celá EÚ + Nórsko, Švajčiarsko, Island, Albánsko, Macedónsko, Chorvátsko a v roku 2012 po prvý raz aj Srbsko).
• Víťazom za rok 2012 sa stalo, už tradične, Holandsko, nasledované Dánskom a Islandom.
• Holanďania skončili prví s veľkým náskokom, to však automaticky neznamená, že holandský zdravotný systém je najlepší v Európe
• Rebríček EHCI hovorí, že je najpriateľskejší k pacientom.
• Autori rebríčka však konštatujú, že je veľmi ťažké vyskladať taký index porovnania zdravotných systémov, v ktorom by Holanďania neboli aspoň bronzovými medailistami.

Víťazstvo Holandska autori zdôraznili odporúčaním: „Nastal čas učiť sa od holandských šampiónov ako budovať efektívne zdravotníctvo.“

2. Aký model zdravotného poistenia uplatňuje Holandsko?

Holandsko je prvá krajina sveta, ktorá konzistentne implementuje model Alaina Enthovena založený na univerzálnom zdravotnom poistení, ktoré je založené na manažovanej konkurencii v súkromnom sektore.

3. Čo je manažovaná konkurencia?

Manažovaná konkurencia Alaina Enthovena, je definovaná ako nákupná stratégia s cieľom získať maximálnu hodnotu pre spotrebiteľov, ktorá používa pravidlá súťaže odvodené z mikroekonomických princípov. Kľúčovú rolu v ňom zohráva sponzor (v prípade Holandska štát), ktorý zastupuje veľké množstvo predplatiteľov, určuje výšku sponzorského príspevku a ktorý organizuje, štrukturuje a nastavuje trh zdravotného poistenia.

Sponzor (štát) musí predovšetkým:

1. Definovať pravidlá spravodlivosti
   1. každý má byť poistený a má mu byť poskytnuté poistné krytie za atraktívnych podmienok
   2. poisťovňa nesmie odmietnuť poistenca
   3. platí komunitný, nie rizikový rating
2. Vyberať participujúce zdravotné poisťovne
   1. reguluje vstup a výstup na trh
   2. definuje podmienky fungovanie zdravotných poisťovní
3. Manažovať proces prepoisťovania
   1. frekvenciu – napr. raz za rok
   2. pravidlá prepoisťovania
4. Vytvárať cenovo-elastický dopyt
   1. príspevok sponzora k cene poistky nesmie byť vyšší ako najnižšia cena poistky
   2. podporuje definovanie štandardizovaných balíkov a produktov
   3. podporuje zverejňovanie informácií o kvalite
   4. podporuje výber zdravotnej poisťovne na úrovni jednotlivca, nie zamestnávateľa
5. Manažovať selekciu rizika
   1. povinnosť akceptovať všetkých prihlásených poistencov
   2. podporuje štandardné balíky/produkty
   3. kompenzácia rizík – spravodlivé prerozdelenie zdrojov medzi poisťovňami
   4. monitoring prepoisťovacích praktík
   5. monitoring kvality

4. Čo nie je manažovaná konkurencia?

Manažovaná konkurencia:

1. Nie je voľný trh. Manažovaná konkurencia využíva trhové sily v pevne definovanom rámci pravidiel.
2.  Nie je o hodení ľudí na trh, aby si našli poistenie. V manažovanej konkurencii sponzor aktívne zlepšuje trhové prostredie.
3. Nie je deregulácia. Je o nových pravidlách a nie žiadnych pravidlách.
4. Nie je o redukcii v kvalite. Manažovaná konkurencia podporuje individuálny výber.

5. Aké sú základné princípy zdravotného poistenia v Holandsku?

Každý si je povinný kúpiť:

• individuálne súkromné zdravotné poistenie
• so zákonne predpísaným základným balíkom starostlivosti
• od súkromnej zdravotnej poisťovne

Poisťovňa je povinná akceptovať každého poistenca:

• v komunitnej sadzbe poistného (nie poistné na základe individuálneho rizika)
• bez vylúčenia krytia na základe existujúcich predispozícií (zdravotný stav, vek, pohlavie a pod.).

6. Ako fungujú zdravotné poisťovne v Holandsku?

Zdravotné poisťovne v Holandsku sú súkromnými obchodnými spoločnosťami s možnosťou dosahovania zisku. V roku 2011 mal poistenec na výber z 56 rôznych poistných zmlúv v 27 zdravotných poisťovniach. V roku 2012 mierne stúpol výber poistných zmlúv na 59, počet poisťovní klesol na 26. Štyri najväčšie holdingy zdravotných poisťovní v Holandsku ovládajú 90 % trhu. Najväčší hráč – koncern Achmea (mimochodom vlastník ZP Union v SR), má trhový podiel 32 %.

7. V čom si zdravotné poisťovne konkurujú?

Súťaž medzi zdravotnými poisťovňami prebieha v efektívnom nákupe zdravotnej starostlivosti a administrácii systému. Poisťovne si konkurujú výškou nominálneho poistného pri základnom balíku zdravotného poistenia a typom poistných zmlúv (produktov), ktoré ponúkajú svojim poistencom.

Poistenci majú právo meniť poisťovňu raz ročne, zmluva so zdravotnou poisťovňou je vždy uzatváraná na jeden rok. V roku 2012 veľa poistencov menilo svoju zdravotnú poisťovňu – spolu 1 milión ľudí, čo zodpovedá 6 % poistencov.

8. Ako funguje zdravotné poistenie v Holandsku?

V Holandskom zdravotnom poistení sú tri finančné toky:

• odvody zamestnávateľa – 7,1 % zo mzdy (celkovo 19,4 mld. €) – 49,5 % zdrojov
• platba štátu za deti (celkovo 2,3 mld. €) – 5,9 % zdrojov
• nominálne poistné (celkovo 17,5 mld. €) – 44,6 % zdrojov

Schéma 1: Zjednodušený model finančných tokov poistenia na základe Zákona o zdravotnom poistení

Zdroj: Schäfer W, Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Westert G, Devillé W, and van Ginneken E. The Netherlands: Health system review. Health Systemsin Transition, 2010; 12(1):1–229.

9. Nominálne poistné je cena produktu zdravotného poistenia pre spotrebiteľa

Nominálne poistné:

• Je inovácia, ktorá reaguje na potrebu angažovania spotrebiteľa do rozhodovania o výbere produktu zdravotného poistenia.
• Je platba, ktorú v Holandsku platí každý poistenec svojej zdravotnej poisťovni.
• Je rozdiel medzi príspevkom sponzora (štátu) a cenou produktu zdravotného poistenia.

Schéma 2: Nominálne poistné v Holandsku

Zdroj: vlastné spracovanie autora
Poznámka: model je zjednodušený, uvedené čísla sú približné

10. Aká je výška nominálneho poistného v Holandsku?

Ako sme spomínali, každý Holanďan (okrem detí do 18 rokov) je povinný sa poistiť:

• Priemerná výška nominálneho poistného v Holandsku v roku 2012 bolo 1 287 € ročne
• Najnižšie nominálne poistné v roku 2012 bolo 1 110 EUR.
• Najvyššie nominálne poistné v roku 2012 bolo 1 350 EUR

Nominálne poistné vracia ľuďom možnosť rozhodovať o produkte zdravotného poistenia podľa svojich vlastných preferencií. Keďže medzi produktmi existuje cenová konkurencia, rozhodovanie spotrebiteľov je zároveň o citlivosti na cenu. Výdavok na nominálne poistné priamo konkuruje iným výdavkom domácnosti na iné statky.

Aby si každý mohol dovoliť kúpiť si poistný produkt (lebo to je cieľ), tak štát poskytuje kompenzácie na nákup nominálneho poistného. Celkovo ich čerpá približne tretina populácie a v priemere dosahuje 662 €/rok.

11. Aká je výška spoluúčasti v Holandsku?

Každý Holanďan okrem nominálneho poistná má tzv. prvú spoluúčasť vo výške 350 € (pre rok 2013). Táto prvá spoluúčasť znamená, že prvých 350 € platí zo svojho vrecka a až po zaplatení zdravotných služieb vo výške 350 € (kumulatívne) nastupuje zdravotná poisťovňa. Táto prvá spoluúčasť má ľudí odradiť od zbytočného čerpania zdravotnej starostlivosti. Zároveň podporuje čerpanie takých zdravotných služieb, ktoré spotrebitelia považujú za hodnotné.

Túto spoluúčasť si Holanďania môžu zvýšiť až o ďalšiu, dobrovoľnú spoluúčasť, až do výšky 500 €, čím jeho celková prvá spoluúčasť môže dosiahnuť 850 €. Samozrejme platí, že čím je prvá vyššia spoluúčasť, tým nižšie je poistné.

12. Aké sú konkrétne príklady poistných produktov z Holandska?

Oba nasledujúce produkty ponúka poisťovňa Agis. Agis je značka patriaca koncernu Achmea, vo svojom portfóliu v roku 2012 mala 5 rôznych poistných produktov:

Zdroj: Mária Pourová, HPI 2013 zo štúdie o nominálnom poistnom pre VZP ČR

Zhrnutie

1. Holandsko víťazom EHCI 2012
2. V Holandsku funguje systém manažovanej konkurencie podľa modelu Alaina Enthovena
3. Manažovaná konkurencia Alaina Enthovena, je definovaná ako nákupná stratégia s cieľom získať maximálnu hodnotu pre spotrebiteľov
4. Manažovaná konkurencia nie je voľný trh. Manažovaná konkurencia využíva trhové sily v pevne definovanom rámci pravidiel.
5. Tri princípy zdravotného poistenia v Holandsku: povinnosť kúpiť zdravotné poistenie, od súkromnej poisťovne, so zákonne predpísaným základným balíkom starostlivosti
6. V Holandsku je dnes 26 poisťovní a ponúkajú 59 poistných produktov
7. Konkurujú si cenou a ponukou poistných produktov podľa preferencií spotrebiteľov
8. Nominálne poistné predstavuje 44,6 % zdrojov, zvyšok sú odvody (49,5 %) a dane (5,9 %)
9. Nominálne poistné je rozdiel medzi cenou poistného produktu a príspevkom sponzora.
10. Priemerná výška poistného je 1 287 € ročne, od 1 110 € do 1 350 €. Spotrebitelia sa tak stávajú citliví na cenu produktu.
11. Tzv. prvá spoluúčasť spotrebiteľa (povinná 350 €, dobrovoľná ďalších 500 €) je nevyhnutnou súčasťou funkčnosti poistného produktu, aby obmedzovala čerpanie zdravotných služieb, ktoré neprinášajú spotrebiteľom hodnotu. Platí, že čím vyššia je spoluúčasť, tým je nižšie nominálne poistné.

Ďalšia prednáška je venovaná kapitácii.

Literatúra

1. Enthoven, A. C.: The History and Principles of Managed Competition, Health Affairs, Supplement, 1993
2. European Health Consumer Index 2012, Health Consumer Powerhouse, 2012
3. Schäfer W, Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Westert G, Devillé W, and van Ginneken E. The Netherlands: Health system review. Health Systemsin Transition, 2010; 12(1):1–229.
4. Štúdia o nominálnom poistnom pre VZP ČR vypracovanej HPI a ReformaZdravotnictví.CZ
   (s láskavým dovolením Márie Pourovej z HPI, ktorá vypracovala časť o nominálnom poistnom v Holandsku)