Efektivita vynakladaných zdrojov v ambulantnej sfére

piatok, 24. marec 2006, 14:00

Slovenská lekárska komora (SLK) a Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) sa už druhý mesiac nevedia dohodnúť na cene výkonov všeobecnej a špecializovanej ambulantnej starostlivosti. SLK v spore s VšZP argumentuje ekonomicky oprávnenými nákladmi, ktoré ambulantní lekári nedokážu pokryť zo zdrojov získaných od zdravotnej poisťovne. Na vysvetlenie opodstatnenosti vynaložených nákladov SLK vyrukovala s veľmi zvláštnou kalkuláciou ekonomicky oprávnených nákladov. Podľa prepočtov jej autora úhrady od zdravotných poisťovní stačia akurát tak na vykrytie prevádzkových nákladov a plat sestry. Odhliadnuc od toho, že kalkulácia je zostavená príliš jednoduchým spôsobom a neobstála by ani pred najzaostalejším cenovým kalkulantom, vykazuje viacero závažných nedostatkov, ktoré odhaľujú skutočné jadro problémov pri dohadovaní ceny.

Kalkulácia je postavená na delení nákladov na investičné, prevádzkové, personálne a primeraný zisk,1) čo je absolútne nekorektné. Oveľa lepšiu vypovedaciu schopnosť by malo delenie nákladov na fixné, skokovo fixné a variabilné, tak aby bolo zrejmé ktoré náklady rastú s počtom výkonov a kapitovaných pacientov a ktoré nie.

Doba amortizácie je určená pre každý druh majetku rovnako na 10 rokov. Správne sa ale musí počítať podľa skutočnej doby opotrebenia resp. využiteľnosti za každú investíciu osobitne.

Vysoko nadhodnotené sú údaje o mzdových nákladoch (viď Rámček 1). SLK požaduje pre sestru čistý mesačný plat na úrovni 13.000,- Sk a pre lekára 20.000,- Sk na čo je podľa nej potrebných 65.000,- Sk. Faktom ale je, že ak je lekár živnostník na želané mzdové príjmy postačuje 49.917,- Sk.2)

Rámček 1: Podrobnejší rozbor mzdových nákladov

SLK uvádza, že pre dosiahnutie čistého platu sestry na úrovni 13.000,- Sk mesačne je potrebný celkový mzdový náklad 25.000,- Sk, čo nie je pravda. Pri platnom daňovom a odvodovom zaťažení je na dosiahnutie želanej čistej mzdy sestry potrebné vynaložiť o 2.715,- Sk mesačne resp. 32.580,- Sk ročne menej. Rovnaká chyba je vo výpočte čistého príjmu lekára. Podľa SLK na dosiahnutie čistého príjmu lekára 20.000,- Sk mesačne je potrebné vynaložiť 40.000,- Sk, s čím rovnako nemôžem súhlasiť. Skutočná suma potrebná na zabezpečenie dvadsaťtisícového čistého príjmu je v prípade lekára živnostníka o 12.369,- Sk mesačne resp. 148.426,- Sk ročne nižšia a v prípade lekára zamestnanca je tento rozdiel 4.223,- Sk mesačne resp. 50.680,- Sk ročne (drvivá väčšina praktických a špecializovaných lekárov sú živnostníci).

Podhodnotená je naopak strana výnosov, na ktorej sa hovorí len o zdrojoch získaných zo zdravotných poisťovní.3) Pritom hotovostné platby minimálne vo forme 20-korunáčok sú dnes slovenskou realitou, ktorú žiaden lekár nepovažuje za nespravodlivú.

Úplne absurdne je postavený výpočet ceny kapitácie jedného pacienta, ktorý sa má obdobne použiť pre výpočet výkonového bodu. Hodnota kapitácie sa určí podľa predloženého vzorca (Schéma 1).

Schéma 1: Vzorec SLK na výpočet hodnoty kapitácie

Hodnota kapitácie = Oprávnené náklady * Očakávané % príjmov z kapitácie
Počet kapitovaných pacientov

Zdroj: SLK (www.lekom.sk)

Zdravotná poisťovňa je tak postavená pred hotovú vec – lekár si určí ním očakaváné percento príjmu z kapitácie, poskytne informáciu o počte kapitovaných pacientoch a natvrdo sám vyčísli oprávnené náklady na prevádzku svojej ambulantnej praxe a podľa toho vyčísli cenu kapitácie. Za predpokladu, že požiadavky na minimálnu výšku oprávnených nákladov4) ako aj očakávané percento príjmov z kapitácie, sú u všetkých lekárov približne rovnaké bude mať požadovaná cena kapitačného bodu u každého lekára inú hodnotu. Každý lekár sa totiž stará o iný počet kapitovaných pacientov. A práve tu sa skrýva jedna z hlavných príčin sporu medzi SLK a VšZP. Ak by mali všetci lekári uplatniť odporúčanie SLK znamenalo by to, že pracovití lekári s väčším kapitovaným kmeňom by dostávali menej ako tí ktorí obsluhujú malý počet pacientov viac. Namieste je preto otázka – majú sa v slovenskom zdravotníctve trestať úspešní na úkor neúspešných?

SLK sa nakoniec rozhodla požadovať pre všetkých lekárov 64,- SKK za mesačnú kapitáciu pacienta resp. 0,99 za výkonový bod. Nehľadiac na to, že uvedená požiadavka nespravodlivo pomáha neefektívnym a nezmyselne zvyšuje zdroje pre usilovných, oproti minulému roku ide o 100 % navýšenie úhrad. Komora to zdôvodňuje tým, že lekári už nemôžu naďalej dotovať chýbajúci rozdiel z vlastných zdrojov. Otázkou je z ktorých, ak už roky nič nezarábajú. Za predpokladu, že sa venujú inej ekonomickej činnosti, v ktorej chýbajúce zdroje vytvoria, je absolútne nepochopiteľné prečo ich vrážajú do aktivít, ktoré im ich následne zhltnú. Filantropia v prospech verejného blaha je však málo pravdepodobná. Omnoho pravdepodobnejšie je, že lekári nejaké prostriedky predsa len zarobia, ich objem ale nepovažujú za dostatočný.

Diskusia o cenách, ktoré majú dostávať ambulantní lekári za svoje výkony má samozrejme aj iné dimenzie, tou hlavnou ale bude vždy efektivita vynakladaných zdrojov. Ich objem je limitovaný a cesta k dohode nevedie cez vydieranie v podobe nezmluvného vzťahu.

Lekári si nedostatočne uvedomujú, že už roky fungujú v plne konkurenčnom prostredí a nie je mysliteľné, aby zdravotné poisťovne udržali pri živote každého, kto si otvorí ambulantnú prax. Zdravotníctvo nefunguje pre zdravotníkov, ale pre pacientov. Úspešný môže byť len ten, kto pre svoj úspech aj niečo urobí. Treba však dodať, že požiadavka na zvýšenie zdrojov pre ambulantnú sféru je úplne legitímna, musí ale vychádzať z rozpočtových možností zdravotných poisťovní a predovšetkým si vyžaduje spoluprácu všetkých zúčastnených strán. Postaviť rentabilitu lekára na 1.100 alebo 1.500 kapitovaných pacientoch5) s príjmami výlučne od zdravotných poisťovní je nereálne. Zdroje, ktoré ambulantná sféra dostáva musia byť kombináciou verejných a súkromných zdrojov (a to aspoň v pomere 80/20). Tvrdenie, že zdravotníctvo má byť zadarmo resp. že obyčajní ľudia na to nemajú peniaze je prežitkom z minulosti. Ak si dnes môže priemerný človek dovoliť platiť mesačne 300-korunový paušál za mobilný telefón, ktorý považuje za životnú nevyhnutnosť, prečo si nemôže dovoliť priplatiť 300,- Sk ročne za kvalitnú zdravotnú starostlivosť v čistej a dobre vybavenej ambulancii s dobrým lekárom? Čo iné má pre ľudí väčšiu hodnotu ako ich vlastné zdravie?

Percento z celkových zdrojov vynakladaných na ambulantnú starostlivosť (u VšZP je to cca 20 %) je síce nedostatočné, zmeniť ho ale nemožno zo dňa na deň. Väčšina sa určite zhodne na tom, že k nárastu musí dôjsť najmä na úkor výdavkov na lieky. Aby sa tak mohlo stať musia lekári pristupovať racionálnejšie k farmakoterapii, tak ako im to navrhol generálny riaditeľ VšZP Svätopluk Hlavačka. Tu musí pôsobiť motivačne najmä zdravotná poisťovňa, ktorá by mala ušetrené zdroje transferovať ambulantnej sfére. Rovnaký motivačný princíp je potrebné zaviesť pri odmenách lekárov za účinnú prevenciu. V neposlednom rade by ambulantným lekárom vo väčších mestách pomohlo, ak by sa združovali v spoločných centrách, kde by mohli zdieľať spoločné priestory, technické vybavenie či administratívnu podporu, čo by tiež prinieslo nezanedbateľné úspory v ich nákladoch.

Rámček 2: Čo na to hlavný analytik Smeru?

Absolútne nepochopenie problému preukázal predseda najsilnejšej opozičnej strany Smer-SD Robert Fico podľa ktorého je jediným vecným riešením patovej situácie medzi lekármi a Všeobecnou zdravotnou poisťovňou vrátiť zdravotným poisťovniam verejnoprávny charakter. Objem zdrojov v systéme sa však zmenou právnej formy zdravotných poisťovní nezvýši. Jediné čo by priniesol návrat k forme príspevkových organizácií je možnosť nezodpovedne sľubovať väčšie úhrady ako sú skutočné možnosti zdravotných poisťovní. Práve tomu má zabrániť komerčný status zdravotných poisťovní, ktorý ich núti k tomu aby sa správali ekonomicky a nakupovali len za to, čo naozaj majú.

Slovenské zdravotníctvo sa už roky nachádza v nezávideniahodnom stave a hoci neexistuje jedinečný spôsob ako to zmeniť, riešenie problému určite nevedie cez masívne navyšovanie zdrojov. Zdrojov na zdravotnú starostlivosť nie je na Slovensku zas tak málo (cca 72 mld. Sk),6) a preto treba hľadať riešenia ako pri požadovanej kvalite zabezpečiť z disponibilných prostriedkov čo najviac. Tomu sa v ekonomickej teórii hovorí „efektivita vynakladaných zdrojov“.

Poznámky

  1. Poznámka: Len podotýkam, že primeraný zisk nie je v žiadnej ekonomickej literatúre klasifikovaný ako náklad
  2. Celkové nadhodnotenie miezd je na ročnej báze 181.006,- SKK
  3. Príjmy ambulantného lekára odhadla komora na 55-60.000,- SKK mesačne resp. 660-720.000,- SKK ročne
  4. Kalkulácia pracuje z rôznymi sumami oprávnených nákladov, ktoré sa pohybujú medzi 1,28 – 1,36 mil. SKK
  5. Tento interval uvádza SLK vo svojej kalkulácii ako priemer za praktického ambulantného lekára
  6. Prepočty HPI

#TABULKA

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia