Stanovisko Health Policy Institute k zriadeniu Fondu na financovanie zvlášť náročných výkonov

Health Policy Institute považuje zriadenie Fondu na financovanie zvlášť náročných výkonov za nesystémový a neštandardný krok z nasledovných dôvodov:

1. Nákupcom zdravotnej starostlivosti v slovenskom systéme sú výlučne zdravotné poisťovne. Takéto nastavenie je v súlade s moderným poňatím zdravotnej politiky, ktorá neodporúča, aby za nákup zodpovedali viaceré entity (napr. poisťovne a ministerstvo spoločne), lebo to znižuje efektívnosť nákupu a zhoršuje zodpovednosť poskytovateľov za ich výsledky. Z tohto dôvodu vytvorenie Fondu, ktorý by bol administrovaný Úradom pre dohľad, alebo ministerstvom vnáša do systému neštandardné prvky. Úlohou ministerstva zdravotníctva, je definovanie podmienok pre fungovanie zdravotného trhu, zdravotné poisťovne sú zodpovedné za nákup zdravotnej starostlivosti a Úrad pre dohľad je zodpovedný za kontrolu nákupu v intenciách definovaných ministerstvom. Zmiešavanie rolí by výrazne prispelo k destabilizácií systému a vzniku logických paradoxov – Úrad, ktorý je zodpovedný za nákup by sa zároveň sám stal nákupcom! Kto by ho kontroloval? Zdravotné poisťovne?
2. Cena na zdravotnom trhu dnes vzniká vzájomným pôsobením zdravotných poisťovní a poskytovateľov, pričom odráža možnosti reálnej ekonomiky, ako aj parametre štátneho rozpočtu. Zároveň odráža relatívnu vzácnosť jednotlivých výkonov voči iným výkonom, čím zdravotné poisťovne nastavujú rámce svojej zdravotnej politiky. Násilným vytrhnutím určitej skupiny výkonov by táto logika vzájomnej prepojenosti bola potlačená, pričom by sa mohla porušiť krehká rovnováha určovanie relatívnej vzácnosti výkonov navzájom. Je možné, že cena by bola úradne stanovená vyššie (aby pokryla vynaložené náklady), pričom zdravotné poisťovne by nemali možnosť kontroly, či dané náklady boli skutočne vynaložené efektívne a či v cene nie je zakomponovaný prvok neefektívnosti.
3. Vyčlenenie diagnóz do takéhoto Fondu je veľmi problematické – na základe akých kritérií budú do Fondu zaradené aké diagnózy/výkony? Navyše, dnes k jednotlivým diagnózam MZ SR nemá pripravené protokoly a ešte k tomu bol nelogicky zrušený aj katalóg výkonov. Zo systémového hľadiska by MZ SR malo radšej vykonať zmeny v zákone o rozsahu – spoplatnením neprioritných diagnóz zostane viac zdrojov pre prioritné diagnózy.
4. Za úplne nekontrolovateľné považujeme zaraďovanie pacientov, ktorí by mali nárok na úhradu z Fondu – akým spôsobom budú vyberaní? Hrozí vysoké riziko netransparentného zaraďovania poistencov.
5. Ďalším kritickým momentom je prispievanie a čerpanie z tohto Fondu.
   

   Riaditeľom Spoločnej ZP od 15. 12. 2004 do 4. 7. 2006 bol aj súčasný minister zdravotníctva Ivan Valentovič. Za jeho pôsobenia oddlžila spoločnosť Veriteľ, a.s. Spoločnú zdravotnú poisťovňu vo výške 2,2 mld. Sk za dlh voči prerozdeľovaciemu účtu a 30. 9. 2005 Úrad pre dohľad od Spoločnej ZP požadoval vypracovanie ozdravného plánu na základe ktorého bude zabezpečená schopnosť uhrádzať svoje záväzky v zákonných lehotách

   Akým spôsobom budú poisťovne prispievať do Fondu. Ak Fond nebude mať právnu subjektivitu, ako sa budú tieto zdroje vymáhať? Z minulosti poznáme príklad takéhoto veľmi zlého riešenia – účet prerozdelenia, do ktorého práve štátom vlastnená zdravotná poisťovňa (Spoločná ZP) odmietla prispievať,  tak o 2,2 mld. Sk ochudobňovala poistencov v iných poisťovniach.

Namiesto Spoločného fondu odporúčame štandardné nástroje zdravotnej politiky

1. Ak ministerstvo mieni zmeniť priority v zdravotnej politike, malo by to vykonávať systémovými opatreniami. Ponúkame nasledovné možnosti:
2. Zmena zákona o rozsahu. Spoplatnením neprioritných diagnóz (napr. zuby – 2 mld. Sk), sa uvoľnia zdroje pre prioritné diagnózy.
3. Zmena systému prerozdelenia. Zmena systému prerozdelenia by mala byť rozdelená do dvoch krokov:
   1. Vytvorenie tzv. „high risk pool“. Ten sa vytvorí tak, že ak individuálne náklady poistenca (napr. transplantácia pečene – 1,2 mil. Sk) prekročia určitú hranicu (napr. 1 milión korún), tak zdravotná poisťovňa dostane z rozdielu (0,2 mil. Sk) medzi skutočnými nákladmi (1,2 mil. Sk) a hranicou (1,0 mil. Sk) kompenzáciu vo výške 75 % z tohto rozdielu, čiže (0,15 mil. Sk). Niektoré krajiny majú túto kompenzáciu vo výške 60 % (Nemecko), niektoré vo výške 80 % (ČR)
   2. Okrem veku a pohlavia sa prerozdeľovací mechanizmus rozšíri o parametre zdravotného stavu (na báze morbidity, diagnóz, liekov, disability, disease management programe, a pod.) a príslušnosti týchto ľudí do takýchto skupín diagnóz/liekov/disability/DMP… Následne musí nastať testovacia fáza, v ktorej sa odladia dôležité technické parametre a potom sa spustí implementácia
4. Osobitnou možnosťou je použitie tzv. metódy „carve out“ alebo outsourcovanie vybraných zdravotných rizík. V tomto prípade sa manažment časti poistencov s vybranou diagnózou prenesie prostredníctvom verejnej súťaže na jednu spoločnosť (môže to byť samostatná, zvlášť pre tento účel založená spoločnosť alebo aj jedna zo zdravotných poisťovni). Základnou podmienkou pre vyhlásenie takejto súťaže a podpísanie „carve out“ kontraktu je možnosť zvýšenia nákladovej efektívnosti a tým aj zníženia celkových nákladov lepším manažmentom pacientov, zavedením guidelinov, liečebných protokolov a liekových formulárov, zlepšením koordinácie medzi poskytovateľmi, presunom z lôžkovej do ambulantnej starostlivosti a uplatnením uspor z ekonómie rozsahu.