V kríze sa rozširuje rozsah bezplatnej starostlivosti

PLOŠNÁ KOLONOSKOPIA

Do zákona pribudla preventívna kolonoskopická prehliadka u poistencov nad 50 rokov raz za 10 rokov resp. u poistencov so zvýšeným rizikom ochorenia na rakovinu hrubého čreva a konečníka bez vekového obmedzenia raz za 5 rokov.

Novela je dôkazom, že zdravotná politika sa naďalej nerobí na ministerstve zdravotníctva, ale v parlamente – vládny návrh novely sa o kolonoskopii nezmieňuje. Zmenu do návrhu presadili poslanci Ústavnoprávneho výboru NR SR, a to bez pripomienkového konania, súvisiacej HTA analýzy či kalkulácie finančných dopadov na zdroje zdravotných poisťovní.

O preventívnej kolonoskopii sme písali v auguste 2007, keď takýto návrh spolu s plošným dychovým testom na prítomnosť Helicobacter pylori predkladalo ministerstvo zdravotníctva. Kolonoskopia vtedy nakoniec z navrhovanej novely vypadla; dychový test sa presadil u 19- a 20-ročných

Naša argumentácia sa za ten čas nezmenila. Zo spomínaného článku vyberáme:

„Doteraz bolo zo zdravotného poistenia hradené vyšetrenie na prítomnosť krvi v stolici u poistencov od 50. roku veku, a to v rámci preventívnej prehliadky u všeobecného lekára raz za dva roky. Existujú štúdie (Collins et al. 2005), ktoré poukazujú, že kolonoskopia dokáže zachytiť nádorové útvary vo väčšom percente než jednorazové vyšetrenie na prítomnosť krvi v stolici. V zahraničí (napr. USA, Kanada) sa preto odporúča vykonávať buď vyšetrenie na prítomnosť krvi v stolici pravidelne raz za jeden alebo dva roky alebo kolonoskopiu raz za 10 rokov.“

(Szalayová, A.: Je prevencia lacná?,
Into Balance 08/2007)

Problém nevnímame v samotnej kolonoskopii, ale v nákladovej (ne)efektívnosti paralelného systému kolonoskopických vyšetrení a vyšetrení na okultné krvácanie. Zavedenie preventívnej kolonskopie bude znamenať nárast nákladov o približne 7-8 miliónov eur ročne (pri rovnomernom rozložení vyšetrení medzi nasledujúcich 10 rokov; ak by išli na vyšetrenie všetci poistenci, ktorí majú na vyšetrenie nárok, v jednom roku, boli by náklady v prvom roku 70-80 mil eur). Zodpovedný tvorca zdravotnej politiky by mal okrem zdôvodnenia nákladovej efektivity povedať, odkiaľ sa sem tieto prostriedky majú presunúť a vykonať potrebné kroky (napr. vyradiť iné intervencie z úhrady).

Hospodárska kríza spôsobuje v zdravotníctve stagnáciu až pokles objemu zdrojov. V takejto situácii sa dá schválené rozšírenie balíka hradenej starostlivosti dosiahnuť jedine na úkor obmedzenia dostupnosti zdravotnej starostlivosti v iných oblastiach. Náklady obetovanej príležitosti tak môžu presiahnuť potenciálne výnosy.

REFERENCOVANIE CIEN

Porovnávanie cien liekov so zahraničím prináša regulátorovi približnú orientáciu o „spravodlivej“ alebo „primeranej“ cene. Porovnávanie sa do roku 2007 týkalo 9 krajín. Ak cena výrobcu presiahla o viac než 10 % aritmetický priemer troch najlacnejších cien, pre ministerstvo to mohol byť zákonný dôvod na vyradenie z úhradového systému resp. k jeho nezaradeniu doň.

Zoznam referenčných krajín sa od januára 2008 rozšíril na všetky členské štáty EÚ, ktorých je v súčasnosti 27. Zároveň sa zmenil i vzorec výpočtu cenového limitu, ktorého prekročenie umožňovalo regulátorovi liek neuhrádzať zo zdravotného poistenia. Artimetický priemer sa vypočítava zo šiestich najlacnejších referenčných krajín, bez navýšenia o 10 %.

Zdanlivo sa sprísnilo uplatňovanie tohto limitu: nezaradenie drahšieho lieku do kategorizácie už nie je právom, ale povinnosťou ministerstva. Ale ak je už raz liek zaradený, tak jeho vyradenie v prípade ceny prevyšujúcej spomínaný limit nie je obligatórne.

„Rozšírenie počtu krajín z 9 na celú EÚ bol návrh MZ, ku ktorému si zástupcovia farmaceutického priemyslu vylobovali rozšírenie počtu porovnávaných najnižších cien z troch na šesť. Tento ústup bol zo strany MZ akceptovaný len za podmienky (s ktorou farmaceutické firmy v tom čase súhlasili ako s kompromisným riešením), že na stanovenie ceny lieku a teda jeho vstup na trh na Slovensku, je potrebné, aby liek mal niekde stanovených týchto 6 cien. To znamená, že zástupca výrobcu môže žiadať o stanovenie úradnej ceny a zaradenie medzi hradené lieky až vtedy, ak sa už v iných šiestich krajinách predáva.“

(Szalayová, A.: Konečne efektívna regulácia cien liekov?,
Into Balance 10/2008)

Európska komisia (EK) sa obrátila na Slovenskú republiku s výhradou, že ide o prekážku voľného pohybu tovarov. Ak sa totiž liek nepredával aspoň v šiestich krajinách únie, nemohol sa dostať do úhradového systému na Slovensku (mohol byť na trhu, ale na plnú úhradu pacienta).

Ťažko povedať, či sa ministerstvo výhradám EK bránilo dostatočne účinne. Podstatné je, že farmaceutický sektor tento spor fakticky vyhral. Zo zákona vypadlo ustanovenie, ktoré podmieňovalo konanie o cene nového lieku jeho predajom na šiestich iných trhoch. Stalo sa tak až v parlamente, v druhom čítaní cez pozmeňovacie návrhy členov Ústavnoprávneho výboru NR SR.

Tento postup obišiel pripomienkové konanie a znemožnil tak vychytanie (azda) nezamýšľaných dôsledkov formulácie tejto zmeny. Poslanci totiž schválenou formuláciou zároveň zrušili referencovanie cien pre lieky, ktoré sa predávajú na menej ako šiestich trhoch únie.

Aký je teda nový rámec, platný od 1. apríla 2009?

Cenový limit, ktorého prekročenie umožňovalo regulátorovi liek neuhrádzať zo zdravotného poistenia, sa naďalej počíta z ceny šiestich najlacnejších krajín. Ak však liek nemá takýchto šesť cien (je na trhu povedzme len v 5 krajinách), tak sa naň nevzťahuje žiaden cenový limit. Jeho výrobca môže predložiť aj 10-násobnú cenu oproti Nemecku, Británii či Francúzsku a ministerstvo zdravotníctva nebude mať zákonný dôvod takýto liek nezaradiť do kategorizácie resp. ho z nej vyradiť.

Zdravotníctvo, ktorého pravidlá sú popísané v zdravotníckych zákonoch, je komplexný systém. Novelizácia zdravotníckej legislatívy nie je preto triviálnou záležitosťou. Poslanecké návrhy v druhom čítaní, ktoré zásadne menia dopady prijímanej legislatívy, sú rizikom pre fungovanie systému. Plošná kolonoskopia i zmena referencovania cien liekov mohli prejsť riadnym pripomienkovacím procesom a sme presvedčení, že v konštruktívnej odbornej diskusii bolo možné prijať lepšie rozhodnutia.