—
Rastú náklady na lieky, rovnako i spoluúčasť
[Vláda] sa zasadí o výrazné zníženie doplatkov obyvateľstva na lieky a zdravotnícke pomôcky.
Programové vyhlásenie vlády, august 2006
Napriek deklaráciám vlády o dosiahnutí cieľa v podobe zníženia spoluúčasti v zdravotníctve, najmä doplatkov na lieky hradených z verejného zdravotného poistenia, oficiálne dáta ukazujú na opak. Pri porovnaní dát za roky 2003 – 2009 vidno, že náklady i spoluúčasť pacientov rástli počas celého sledovaného obdobia. Spoluúčasť pacientov navyše rastie rýchlejšie než náklady na lieky z verejného zdravotného poistenia – t.j. stále viac nákladov sa presúva na priame platby pacientov. Analýza ukázala rezervy v generickej substitúcii: pacienti by mohli doplácať o 29 % menej, ak by užívali generické lieky s nižším (alebo nulovým) doplatkom. Otázne zostáva, či je prípadné zvýšenie cien (resp. doplatkov) sprevádzané aj adekvátnym nárastom zdravotného benefitu a aké je rozloženie spoluúčasti v populácii, najmä vo vzťahu k príjmovým skupinám.
Metodické poznámky
Analýza bola vykonaná na dátach Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI). Sú to údaje vykázané lekárňami jedotlivým poisťovniam ako podklad pre úhrady, ktoré tieto poisťovne potom povinne hlásia NCZI. Tieto dáta boli pri spracovaní očistené o údaje o liekoch bez úhrady zo zdravotného poistenia a dietetické potraviny tak, aby obsahovali len lieky plne alebo čiastočne hradené zo zdravotného poistenia – či už zaradené v kategorizácii liekov alebo hradené na základe individuálneho schválenia úhrady zdravotnou poisťovňou nad rámec kategorizácie.
Analýza spotrieb liekov bola vykonaná na období rokov 2003 – 2009. Väčšinu sledovaného obdobia tvoria roky pred zavedením eura na Slovensku. Prepočítavanie nákladov a cien podľa výmenných kurzov z daného obdobia (metodologicky asi správne, avšak zmena kurzu mala v niektorých rokoch väčší vplyv než zmeny nákladov, pričom efekt kurzových zmien nie je pre sledovanie vývoja zaujímavý) ako aj konverzným kurzom (metodologicky nesprávne, ale zachová tie zmeny, ktoré sú podstatné) bolo nahradené používaním slovenských korún v celej analýze. Údaje za rok 2009 boli prepočítané na Sk konverzným kurzom (1 EUR = 30,126 Sk).
Časť liekov nebolo možné priradiť ku konkrétnej ATC skupine (v 2003 cca 3 % nákladov, neskôr <1%), v porovnaniach štandardných dávok a ATC skupín tak nie sú zahrnuté. Ide najmä o individuálne pripravované lieky a lieky hradené nad rámec kategorizácie.
Vývoj spotrieb a nákladov na hradené lieky 2003 – 2009
Náklady na hradené lieky stále v celom sledovanom období stúpajú. Aj keď nedávne referencovanie cien pomohlo znížiť ceny jednotlivých liekov, nezmenilo trend používania stále drahších liekov – cena za balenie stúpla od roku 2003 z 249,52 SK na 361,24 Sk. Významne najviac v posledných rokoch rástli náklady na onkologické lieky (skupiny L01 a L02 podľa ATC), ktoré sa od roku 2003 zvýšili viac ako 7-násobne, pričom priemerná cena balenia stúpla takmer na 4-násobok (z 2428 na 9183 Sk za balenie, cena za štandardnú dávku liečiva (ŠDL) sa zvýšila až 5,6-násobne) a ich podiel na celkových výdavkoch na lieky stúpol z 2 na 10 %. Náklady na iné lieky stúpali menej rýchlo, ale žiadna skupina neklesala.
Počet balení sa zvyšuje len veľmi mierne, v niektorých rokoch došlo aj k ich poklesu. Zvyšuje sa však počet štandardných dávok liečiva (parameter približne predstavujúci počet denných dávok liečiva) celkovo ako aj v jednom balení lieku (predpisujú sa väčšie balenia než predtým). Počet štandardných dávok vzrástol od 2003 o 38,6 %, najviac v skupine psychofarmák (79,8 %), KVS liekov (57,9 %) a antidiabetík (55,2 %).
Skokový nárast štandardných dávok sa vyskytol po zavedení degresívnej marže (od 1.1.2008), kedy stúpol medziročne počet predaných ŠDL o 23 % a počet ŠDL v balení o 14 %. Aj napriek presunu v preskripcii k efektívnejším veľkostiam balení sa týmto opatrením nepodarilo úspešne ovlyvniť celkovú spotrebu liekov. Počet balení v tomto roku narástol o 7,1 %, celkové náklady o 9,1 % a objem spoluúčasti pacientov až o 14 %.
Spoluúčasť pacientov
Objem doplatkov, ktoré pacienti zaplatili za kategorizované lieky, narástol od roku 2003 viac ako 2-násobne. Doplatky na lieky rástli počas predchádzajúcej, ako aj počas súčasnej vlády. V roku 2009 pacienti zaplatili na lieky o 20,7 % viac ako v roku 2006 (inflácia za toto obdobie bola 9,8 %). Tento rast bol nižší než rast spoluúčasti počas predchádzajúcej vlády (+83 % medzi rokmi 2003 a 2006, s infláciou 15,4 %).
Kým zvyšovanie spoluúčasti patrilo k deklarovaným nástrojom Zajacovej reformy na reguláciu nadmerného dopytu a zvyšovanie zodpovednosti, súčasná vláda tvrdí, že pacienti majú platiť za lieky menej a že sa im tento cieľ podarilo splniť. Oficiálne údaje však tieto tvrdenia vyvracajú.
Doplatky pacientov rastú rýchlejšie než náklady na lieky z verejného zdravotného poistenia – stále viac nákladov sa tak presúva na priame platby pacientov. V roku 2003 bola miera spoluúčasti 9,1 %, do roku 2006 stúpla na 12,8 % a v roku 2009 dosiahla až 13,6 % všetkých nákladov na plne alebo čiastočne hradené lieky. Pri 100 najpredpisovanejších liekoch1) tvorila dokonca až 26,3 % (oproti 13,5 % v 2003 alebo 21,6 % v 2006).
Zvyšoval sa aj priemerný doplatok za jedno balenie lieku. Kým v roku 2003 pacienti zaplatili za balenie priemerne 22,7 Sk, v roku 2006 to už bolo 43,0 Sk a v minulom roku dokonca 49,0 Sk. Keďže sa zároveň zvyšoval aj počet štandardných dávok v baleniach, doplatky za štandardnú dávku stúpali pomalšie. Medzi rokmi 2003 a 2006 narástli o 59,1 % a medzi rokmi 2006 a 2009 o 0,2 %, pričom medzi rokmi 2006 a 2008 klesali, v 2009 bol nárast oproti predchádzajúcemu roku takmer 10 %.
Doplatky rástli aj pri 100 najpredpisovanejších liekoch. Kým medzi rokmi 2003 a 2006 bol tento nárast nižší ako pri všetkých liekoch (67 % pre TOP 100 vs. 83 % pre všetky lieky), v neskoršom období (2006 až 2009) rástli doplatky najpredpisovanejším liekom rýchlejšie než pri všetkých liekoch (34 % pre TOP 100 vs. 21 % pre všetky lieky), aj keď samo-zrejme v oboch porovnaniach bol nárast spoluúčasti vyšší v prvom období.
Pacienti mohli platiť až o 30 % menej
Ministerstvo zdravotníctva sa aj teraz aj v druhej polovici volebného obdobia predchádzajúcej vlády snažilo každú novú kategorizáciu prezentovať znižovaním doplatkov pacientov a vyhláseniami, že na každé ochorenie existuje liek bez doplatku alebo s nízkym doplatkom. Výsledky analýzy však naznačujú, že tieto ciele zostávajú nenaplnené a miera spoluúčasti sa zvyšuje. Jedným z dôvodov je aj predpisovanie liekov s vyššími doplatkami. Pacienti mohli doplácať v minulom roku až o 29 % menej, ak by užívali lacnejšie generické lieky (s rovnakou účinnou látkou zaradené do rovnakej skupiny v kategorizačnom zozname2)). Paradoxne, najvyššiu úsporu mohli pacienti dosiahnuť pri onkologických liekoch, až 64 % všetkých zaplatených doplatkov, aj keď doplatky pri onkologických liekoch boli aj pri takomto rozdiele nižšie než priemerné doplatky. Vysoké rozdiely sú aj pri antidiabetikách a hormonálnych prípravkoch (cca 40 %).
Rozdiel medzi reálnymi a najnižšími možnými doplatkami pri zachovaní rovnakej účinnej látky je trvalým javom a v sledovanom období sa pohyboval medzi 23 až 29 % bez zjavných vývojových trendov (po stabilnom vývoji nastal mierny pokles v roku 2007, ktorý sa postupne vrátil na pôvodné hodnoty). Ide pritom o doplatky, ktoré pacienti nemuseli zaplatiť aj na základe existencie generickej substitúcie, keď má lekár aj lekárnik3) povinnosť informovať pacienta o existencii tzv. generického lieku (t.j. lieku s rovnakou účinnou látkou, ale iným doplatkom pacienta).
Generická substitúcia bola explicitne zavedená do zákona od 1. 12. 2004, ale vtedajšie znenie z nej robilo veľmi komplikovaný proces. Jej zavedenie, ani zjednodušenie v roku 2007 nemalo žiaden vplyv na podiel „zbytoč-ných“ doplatkov. Po zmene pozitívneho zoznamu definovania generickej substitúcie (zoznam liečiv, pri ktorých je možné vykonať substitúciu) na negatívny zoznam (zoznam liekov, pri ktorých je substitúcia zakázaná), ktorý by mal ďalej zjedno-dušovať výmenu liekov, došlo dokonca k nárastu podielu takýchto doplatkov (zmena bola platná od 1.1.2008, pričom medzi rokmi 2007 a 2008 sa objem „zbytočných“ doplatkov zvýšil o 27,8 %).
Zlepšenie je možné dosiahnuť povinnosťou generickej substitúcie alebo zavedením generickej preskripcie.
Ako merať spoluúčasť pacientov?
Zmenu spoluúčasti pacientov je možné hodnotiť z viacerých pohľadov a tým pádom aj viacerými metódami. Neznamená to, že nejaký spôsob je zlý alebo „zavádzajúci“, len ho treba vedieť správne interpretovať.
Celkový objem spoluúčasti vyjadruje priemerné zaťaženie pacientov, podiel na celkových nákladoch zase hovorí o miere presunu záťaže medzi verejnými zdrojmi a priamym zaťažením obyvateľstva a je teda mierou solidarity systému. Hodnotenie vývoja priemerných doplatkov za balenie alebo dennú dávku vyjadruje, aké drahé balenia alebo dávky (z pohľadu pacienta) sa používajú, pričom ich nárast môže nastať z dôvodu nárastu doplatkov konkrétnych liekov, z dôvodu presunu k drahším liekom, zmene veľkosti balenia alebo aj presunom k účinnejším „koncentrovanejším“ liekom.
Porovnávanie vývoja medzi 100 najpredpisovanejšími liekmi ukazuje koľko pacienti najčastejšie doplácajú za lieky. Na druhej strane, katastrofické náklady mávajú skôr zriedkavejšie ochorenia, ktorých liečba sa medzi najpredpisovanejšie lieky nedostane (napr. onkologické lieky), a práve pred takýmito nákladmi by malo zdravotné poistenie dostatočne chrániť. Toto podporuje aj fakt, že 100 najpredpisovanejších liekov je významne lacnejších než priemer (priemerná cena lieku medzi 100 najpredpisovanejšími liekmi predstavuje len 46 % celkovej priemernej ceny).
Hodnotenie miery spoluúčasti a celkového objemu zdrojov z priamych platieb na hradených liekoch je však treba vnímať aj v kontexte toho, že hodnotíme len kategorizované lieky (pri voľnpredajných liekoch nie je možné posúdiť potrebu užitia lieku pacientom). Vyradením liekov s vyššími doplatkami z úhrady sa opticky dosiahne zníženie podielu aj celkového objemu spoluúčasti, pričom zaťaženie pacientov sa v skutočnosti zvýši.
Ani jeden zo spomínaných hodnotiacich parametrov však neodpovedá na dve dôležité otázky: či je prípadné zvýšenie cien (resp. doplatkov) sprevádzané aj adekvátnym nárastom zdravotného benefitu a aké je rozloženie spoluúčasti v populácii, najmä vo vzťahu k príjmovým skupinám, pretože to sa zo samotných údajov o spotrebe nedajú posúdiť. Téme dopadu na príjmové skupiny sa venovali v niekoľkých analýzach Š. Kišš a M. Filko. Z publikovaných dát4) vyplýva, že Zajacova reforma zvýšila záťaž najnižších príjmových skupín a táto sa už ďalej nezmenšovala (dáta do roku 2008).
Ukazuje sa, že systém poistenia na Slovensku dnes nedokáže ochraňovať práve pred individuálnymi katastro-fickými nákladmi jedotlivcov. Toto by riešilo zavedenie tzv. maximálneho stropu pre spoluúčasť, keď by pacient hradil doplatky len do dosiahnutia určitej výšky spoluúčasti. Výška hranice by nemala byť príliž vysoká, aby naozaj chránila pred katastrofickými nákladmi. Na druhej strane by ale nemala byť ani príliš nízka, pretože ak by ju bolo „jednoduché“ dosiahnuť, mohla by viesť k nadmernému vyberaniu liekov, napr. do zásoby na ďalšie obdobie. Práve pre toto riziko zneužívania je vhodnejšie vytvoriť viaceré pásma postupne sa znižujúceho podielu spoluúčasti, alebo pre jednoduchosť, ponechať isté percento spoluúčasti pacientovi aj po prekročení tejto hranice (poisťovňa by napr. kryla 80 % spoluúčasti). Pred zavedením tohto opatrenia by tiež bolo potrebné zaviesť opatrenia, ktoré by zabraňovali predpisovaniu liekov napr. pre celú rodinu len na jedného jej člena.
Poznámky pod čiarou
- 100 najpredpisovanejších liekov sa určilo ako prvých 100 liekov zoradených podľa počtu uhradených balení v každom sledovanom roku.
- Ďalšou rezervou, ktorá v tomto modeli nebola vyhodnocovaná, by mohla byť aj zmena terapie na inú účinnú látku s podobným účinkom, ale nižším doplatkom pacienta.
- Možnosti lekárnika sú v tomto smere do istej miery obmedzené, keďže musia zachovať aj veľkosť predpísaného balenia, ktoré lekár predpísal.
- Viď napr. http://komentare.sme.sk/c/5292305/aky-zajac-taky-fico.html
Štvrťročník o liekovej politike
Sprievodca pôrodnicami
