Novinářský průlet současnou českou nereformou

Solidní pán a chyba ODS

Pro pochopení současných reforem nereforem je dobré si uvědomit, jak k tomu došlo, že se ministrem zdravotnictví stal doc. Leoš Heger. Není to nováček. Patří ke stabilnímu inventáři českého zdravotnického managementu. Působil 15 let v čele fakultní nemocnice v Hradci Králové a jeho místní ho měli a mají rádi. Nemocnice hospodařila, na rozdíl od většiny fakultek, odpovědně, a přitom provozovala kvalitní medicínu. L. Heger je člověk působící mírně až bázlivě, velmi vzdálený jakéhokoliv podezření z korupce, člověk staré školy, který nikdy nebyl spojen s žádným větším průšvihem. Upřednostňuje evoluci před revolucí. Často o zdravotnictví přednášel, psal články. V ustálené demokracii by to byl typický sociální demokrat středového typu. Jako o ministru zdravotnictví o něm uvažovali i naši domácí sociální demokraté (někdy v době vládnutí Vladimíra Špidly). On sám pak s politikou opatrně koketoval, když se později stal zastupitelem v Hradci Králové jako nezávislý na kandidátce ODS, ve stejném nastavení pak neúspěšně kandidoval do senátu (poražen v době vrcholící protipoplatkové hysterie Vladimírem Drymlem, bývalým náměstkem exministra Davida Ratha). Na vlastní žádost odešel z ředitelského místa a pokorně se vrátil k medicíně. Zřejmě by tak vydržel až do penze, kdyby Miroslav Kalousek nezaložil TOP 09. Tento mazaný politický harcovník věděl, že narychlo uplácanou stranu, mohou udržet jenom silná slova a známé osobnosti. V Hradeckém kraji se proto stal lídrem oblíbený ředitel nemocnice. Předvolební kampaň zaštítil rozšafný kníže s fajfkou a Kalouskova chytrá taktika usadit se napravo od ODS (alespoň před volbami).

Občanská demokratická strana pak po volbách udělala obrovskou chybu, když všechny klíčové reformní rezorty: sociálních věcí, zdravotnictví a financí přenechala TOP 09. Snad v hloupé představě, že si tam jejich pravicoví konkurenti vylámou zuby. V oblasti zdravotnictví samozřejmě hrála svoji roli panická hrůza z opakování nepřízně veřejnosti, ještě rozjitřené z nenáviděných poplatků. Pak také nesmiřitelnost případných adeptů na ministerský post. ODS prostě neměla dost kuráže (nebo jí možná neměl sám Petr Nečas), aby znovu nominovala Tomáše Julínka, který by rád svou misi dokončil. Další kandidáti, kteří tuze moc o post stáli, buď nemají ve straně autoritu (Boris Šťastný), nebo se jejich vlivu naopak ostatní bojí (Marek Šnajdr). Oba pánové sice do zákonů zasahují přes zdravotní výbor parlamentu a ODS se tu a tam proti ministrovi vymezí, ale to je na stranu s tradicí a ambicí dominovat na pravoboku české politické kocábky zoufale málo.

Dobrá výchozí pozice

Miroslav Kalousek zaváhání ODS využil. Zvednul telefon a probudil už napůl spícího Leoše Hegera, který nabídku, která se neodmítá, skutečně neodmítnul. TOP 09, kterou lidé volili především kvůli reformám tak do čela zdravotnictví povolala člověka, který vlastně nikdy moc nic reformovat nechtěl a je bytostním zastáncem postupné kultivace a nikoliv radikálních změn. Jenže, to by nebyl Miroslav Kalousek, aby neměl trumf v záloze. A tak si najímá poradce, který rozhodně není žádnou holubičkou. Jeho jméno má na Slovensku svůj jasný zvuk, je jím Rudolf Zajac. Spolu s ním pak z času načas umyje panu docentovi hlavu (opravdu myšleno pouze obrazně) a v plodné diskusi pak dospějí občas i nějakému alespoň zdánlivě radikálnímu kroku.

Ministr Heger mohl hned od začátku těžit ze tří nesporných výhod:

1. Koalice má ve sněmovně výraznou převahu, to umožňuje, i při výskytu kverulantů, pohodlně schvalovat zákony. Odbojné Věci veřejné postupně zkrotly s tím, jak jim padají preference a jak je pro ně jakákoliv změna stále nevýhodnější (pád vlády, přechod do opozice a zejména nejhorší varianta: předčasné volby).

2. Při příchodu na ministerstvo našel L. Heger mašličkou svázané zákony připravené v paragrafovaném znění ještě týmem T. Julínka, které mohl rovnou poslat do parlamentu. Po ruce byly další zákony ve vysokém stadiu propracovanosti až na úroveň podrobných věcných záměrů a reformní plán – zkrátka spousta odpracované dřiny, na níž bylo možné navázat.

3. Doc. Heger má ohromnou výhodu, že i v televizi působí velice seriózním dojmem, ostatně on opravdu takový i je. Tomáš Julínek, ač nesporně slušný člověk, mnoho lidí provokoval už jenom svým zjevem přerostlého Fantomase a to právě díky televizi (přitom si uměl výtečně získat voliče tváří v tvář, jenže toto fluidum elektronicky přenést nelze).

Ony tři výhody by se daly proměnit ve skutečnou reformu, ale jak čas plyne, je zřejmé, že půjde spíše o kosmetické změny. Podíváme-li se na Hegerův reformní balík, najdeme v něm několik   základních stavebních kamenů, které si můžeme roztřídit do tří hromádek.

První hromádka: 5 minut navíc

První hromádku tvoří zákony ještě z Julínkovy dílny, které mají takříkajíc vykolíkovat hříště na kterém se bude hrát:

• O zdravotních službách,

• O specifických zdravotních službách,

• O zdravotnické záchranné službě.

Podle samotného L. Hegera jsou tak z 50 procent upraveny. To nevěští nic dobrého, neboť to byly normy promyšlené a provázané. Zlí jazykové tvrdí, že změny si tam prosazují různí lobbisté. Zákony jsou to ovšem spíše definiční a případné chyby by neměly napáchat velké škody. Připomeňme, že v České republice se stále ještě řídíme zákonem o péči o zdraví lidu z šedesátých let minulého století (byť mnohokrát novelizovaném). Je chvályhodné, že zůstalo u původních zásadních Julínkových definic. Mnozí lékařští komorníci a samozvaný pacientský svaz se sice mohou postavit na hlavu, ale napříště už prostě zdravotní péče a zdravotní služby budou dvě různé kategorie. A když je něco služba, už se to rázem lépe popisuje, nárokuje i reklamuje.

Zákon o specifických zdravotních službách je pak suverénně nejzábavnějším zákonem, k němuž se rádi všichni vyjadřují, neboť zahrnuje takové lahůdky jako je změna pohlaví, sterilizace, kastrace, psychochirurgické výkony, ale i ochranné léčení, či pracovní lékařství. A na to všechno má každý nějaký názor, na rozdíl od zdravotního pojištění. S původně téměř neškodným zákonem o zdravotnické záchranné službě si pak nový ministr zbytečně zkomplikoval život, alespoň pokud jde o symboliku, která je ovšem v politice nesmírně důležitá. Zákon měl mj. garantovat občanům dojezdovou dobu záchranek, která je dnes stanovena pouze vyhláškou. Původně mělo přejít do zákona patnáct minut s tím, že pro určité malé a specifické například horské regiony a situace (například v zimě) by mohla existovat výjimka. Ostatní území, kde záchranky dnes limit 15 minut nenaplňují, by se musela přizpůsobit. Namísto toho byl čas zákone omezen na 20 minut a stát tak nemusí řešit financování zlepšení dojezdové doby v některých územích. Pro opozičníka Davida Ratha ale vznikla skvělá příležitost demagogicky tvrdit, že dojezdový čas byl prodloužen o dlouhých pět minut, během kterých budou umírat lidé. Samozřejmě, že zákonem se kratší současné dojezdové časy nemění. Sanitky kvůli němu nezačnou třeba v Praze, kde je dostupnost vynikající, jezdit pomaleji. Ale ani se nezlepší tam, kde nyní limit nestíhají, i když… podle posledních zpráv se zdá, že po projednávání v parlamentu se dojezdová doba vrátí zase na 15 minut.

Druhá hromádka: reforma nebude

Druhá hromádka je pojišťovenská. Na rozdíl od široké veřejnosti, odborníci tuší, že na nastavení pojištění se láme chleba. Skutečná reforma mění postavení pojišťoven a umožňuje nabídku pojistných produktů, a to vyvažuje zavedením přísného a pokud možno nezávislého dohledu nad pojišťovnami. Také tady mohl Leoš Heger sáhnout do Julínkova šuplíku a vytáhnout připravené materiály. Očividně to však neudělal, možná ho jenom povytáhl, něco málo ho zaujalo a pak ho rychle zabouchl. Výsledek: vše podstatné zůstává při starém. Můžeme zapomenout na nabídku pojistných produktů, na nákup péče a také na nezávislý dohled. Můžeme zapomenout na skutečnou reformu. Co nám zbývá? V návrhu zákona o zdravotním pojištění najdeme zejména:

• Změny v regulačních poplatcích

• Změny v lékové politice

• Legalizaci nadstandardu

Nejviditelnější je obyčejnému občanovi změna v poplatcích, zejména zvýšení poplatku za den pobytu v nemocnici z 60 na 100 korun. Čiší z toho snaha přilít nemocnicím peníze, což ovšem neodpovídá hlavnímu účelu poplatků. Je přeci jasné, že efekt marginality je stejný u šedesátikoruny jako u stokoruny. Naopak optický efekt, například vynásobení při dlouhodobé hospitalizaci, je nepříznivý. Veřejnosti zapadne do obrazu, že „všechno se zdražuje“.  Zrušení poplatku za položku na receptu a přechod na poplatek pouze za celý recept je ryzým populismem. Očekávám, že se teď budou automaticky předepisovat na jeden recept vždycky dva léky, když už je to „za jedny peníze“. Současné vyřazení z úhrad léků levnějších než 50 korun je také diskutabilní. Hrozí přelévání preskripce na dražší léky, 50 korun se jednoduše stane „limitem“, pod který se nepředepisuje. Elektronické aukce na ceny léků pak ponechejme na ověření časem, uvidíme, zda to bude brzda, nebo účinný nástroj.

Zavedení nadstandardu se stalo v současnosti asi nejpopulárnějším opatřením jak v negativním tak pozitivním smyslu. Mnozí lékaři si je pochvalují, protože cítí příležitost si legálně přivydělat. Ostatně legalizace reality je určitě prospěšná. Jak říká profesor Pafko – je důstojnější dávat obálku s penězi nad stolem, než pod stolem. Jenže lékaři se těší celkem zbytečně, zase tak velká změna to nebude, snad jedině v tom, že budou muset více danit, než dosud. Hezky situaci s nadstandardy vystihnul Tomáš Macháček v rozhovoru pro Lidové noviny: „Představte si situaci, kdy se jako spotřebitel rozhodujete mezi dvěma zdravotními službami, které ve vašem konkrétním kontextu slibují přinést srovnatelný výsledek, ale jedna z nich je nadstandardem, protože je díky své technologické povaze nákladnější. Jaký máte důvod si ji vybrat? Vůbec žádný. Takže zbývá jen velmi omezené množství poměrně nepodstatných atributů zdravotních služeb, jako je vybavení nemocničního pokoje a podobné drobnosti.“

Mnozí u nás v Čechách vzhlížejí s nadějemi ke komerčnímu připojištění, tedy nejen naše lékařské špičky, ale dokonce i někteří sociální demokraté. Co nám ale pak zbude: zúžený rozsah krytí z veřejných zdrojů a zbytek by si měli lidé platit ze svého. Mezitím žádná propustná hranice. Avšak přesně takhle vypadá dvoutřídní medicína, před kterou socialisté varují. V Julínkově reformě měl i chudý pojištěnec šanci si vybrat a celý zdravotnický sektor dál se vyvíjet. Všechno ale dnes směřuje v Česku k tomu, že rozkvět bude jenom někde, snad v centrech excelence a v medicíně první třídy. Cestující druhou třídou si budou muset zvykat na čím dále tím horší podmínky. V nereformovaném zdravotnictví se jim pak možná jejich vagón transformuje v dobytčák. Výhodou dvoutřídního systému ovšem je, že se zavádí a vysvětluje mnohem snáze než pro veřejnost komplikované pestré prostředí, v němž má pojištěnec možnost volby. Odpovědný reformátor by se ovšem neměl starat o to, co pacient dostat nemusí, ale naopak o poctivé vymezení nároku, tedy o to, co pacient dostat má.

Abychom byli spravedliví, v médiích probleskly úvahy poradce ministra Pavla Vepřeka, že se snad zabývá přípravou nominálního pojistného. Otázka je, jestli s něčím takovým někdo reálně počítá, nebo vznikne jenom další návrh pro Muzeum dobrých nápadů a promarněných příležitostí českého zdravotnictví.

Normou, která je teprve v plánu (na rozdíl od předcházejících, které již projednává parlament) a vláda jí má dostat na stůl až za rok, je zákon o zdravotních pojišťovnách. Je sice hezké, že bude konečně jeden pro všechny druhy pojišťoven bez rozdílu, ale tím to končí. Jak je již uvedeno výše, pokud pojišťovny nebudou nakupovat péči a nabízet různé zdravotní produkty a pokud nezískají reálného vlastníka (soukromníka a stát), nelze hovořit o reformě.

Třetí hromádka: pro babičky a proti korupci

V hromádce „ostatní“ nám zbývají tři větší témata. Prvním jsou vzdělávací zákony, které jsou samozřejmě důležité a na rozdíl od předcházejících oblastí je tu oprávněná silná role státu, zejména pokud jde o garanci financování. Samotnou reformu moc neovlivní.

To druhé téma je mnohem zajímavější: dlouhodobá péče. Má být totiž „vymezena dlouhodobě zdravotně-sociální péče a navržen ucelený systém zdravotnických a sociálních služeb, včetně způsobu financování“. Lidově můžeme toto téma nazvat „rébusem stejné babičky“. Když totiž dnes pobývá nějaká babička se určitými zdravotními obtížemi ve zdravotnickém zařízení, bude tam za zcela jiných finančních podmínek, než stejná babička se stejnými obtížemi v zařízení sociálních služeb. Ona se ta babička jaksi nehodí ani do jedné ani do druhé kolonky. Doplácí na to zdravotnictví občas i babička. Proto by měl vzniknout specializovaný zákon o dlouhodobé péči. Ta bude oddělena od „ostatní“ zdravotnické a „ostatní“ sociální problematiky. Zákon je v gesci ministerstva práce a sociálních věcí. Paragrafované znění by se mělo objevit v lednu 2012. 

Téma třetí je pak boj proti korupci. Na rozdíl od mnoha jiných politiků v předchozích i současné vládě lze doc. Leoši Hegerovi protikorupční zaměření věřit, zvláště v kontextu jeho dosavadní kariéry. Snaží se například dohlédnout na zakázky v fakultních nemocnicích, nebo omezit vliv farmaceutických firem. Stále však platí i to, že méně korupce je všude tam, kde je i méně státu. Namísto jednoho, i když poctivého ministra, je lepší proti korupci postavit skutečnou odpovědnost ředitelů a členů odpolitizovaných správních a dozorčích rad, kteří ručí svou hlavou a majetkem. A to už jsme u přeměny fakultních nemocnic řízených ministrem na univerzitní nemocnice s vlastní autonomií, ale i odpovědností. Návrh už údajně píšou právě vysoké školy, což se však už minulosti projevilo tak, že jaksi na své rozpočtové odpovědnosti páni profesoři pozapomněli.

Neodešli a nepoděkovali

Leoši Hegerovi se naskytla jedna obrovská příležitost, kterou se rozhodl nevyužít. Lékařští odboráři s lékařskou komorou v zádech poněkud přepískli akci Děkujeme, odejděte. Ministr samozřejmě musel jednat a musel i něco nabídnout. V určitý okamžik ale mohl říci dost a nechat nemocnicím volnou ruku v tom, koho přijmout zpět a koho vynechat. Mohlo to nastartovat pohyb pracovních sil a změny v organizaci práce. Ministr by měl podporu veřejnosti, zaskočené vyhrožováním v duchu hesla „náš exodus, váš exitus“, které bylo navíc lživé, neboť drtivá většina lékařů svůj odchod nemyslela vážně. Ale už by to nebyl Leoš Heger, který přeci jenom zůstal spíše lékařem než radikálním reformátorem. Jistě se mu za to nedostane žádného vděku. Lékařská komora už zase brousí zbraně a odboráři povstanou hned, jak si budou jisti, že na další zvýšení mezd opravdu nejsou peníze. Několik tisíc korun měsíčně navíc k platu z letošního roku bude zapomenuto. Doc. Hegera čeká horké jaro. Přesto už překročil Rubikon. Jeho reforma nereforma, ústupky lékařům i občasné ne zcela srozumitelné změny stanovisek – to všechno bude v historii zapomenuto. Zůstane zápis v análech: ministr bez skandálů, kterému prošly návrhy „reformních“ zákonů v parlamentu a který se dokázal dohodnout s lékaři.