Zmiešané pocity z navrhovaných zmien

Kým zmenu v prerozdelení hodnotíme pozitívne – s niekoľkými pripomienkami, ktoré uvádzame ďalej – podriadenie predsedu ÚDZS vláde a zmena výpočtu platobnej schopnosti poisťovní uškodí slovenskému zdravotníctvu. Tento náš názor je podložený skúsenosťou: obe zmeny už boli raz schválené (v roku 2006 resp. 2008). Ich dôsledkom bol napríklad chaos sprevádzajúci odchod Európskej zdravotnej poisťovne z trhu alebo ocitnutie sa VšZP na hranici bankrotu.

Zohľadnenie chorobnosti pri prerozdeľovaní poistného považujeme za správny krok. Peniaze budú rozdelené medzi poisťovne spravodlivejšie, podľa skutočného rizika ich poistencov. Pre zdravotné poisťovne sa stane atraktívnym poisťovanie chronicky chorých poistencov a investovanie do skvalitnenia ich liečby. Dobrá kompenzácia rizika uľahčí vstup nových poisťovní na trh.

PCG (nákladové skupiny podľa predpísaných liekov, pharmacy-based cost group) je dobrý nástroj na ohodnotenie chorobnosti. Používa sa vo viacerých európskych krajinách, lídrom v tejto oblasti je Holandsko.

Vzorec prerozdelenia zásadne ovplyvňuje, koľko peňazí má tá-ktorá poisťovňa k dispozícii. To je dôvod, prečo sú zmeny v prerozdelení vnímané obzvlášť citlivo a aj preto ich treba robiť dobre a zodpovedne.

Kritériá prerozdelenia sú dnes 3: vek, pohlavie a „ekonomická aktivita“ (= či poistné za poistenca platí alebo neplatí štát). Hoci ide o napohľad jednoznačné parametre, ÚDZS rieši každý mesiac námietky poisťovní voči výsledku prerozdelenia, pretože dochádza k nejednoznačným interpretáciám zákona. Po zavedení PCG bude priestor pre nejednoznačnosť a možné (účelové) deformácie podstatne väčší. Pri zaraďovaní poistencov do skupín bude veľký priestor na manipuláciu.

Preto je nevyhnutné napísať legislatívu čo najpresnejšie a najjednoznačnejšie a zároveň nastaviť pravidlá kontroly a dohľadu tak, aby nedochádzalo k dezinterpretáciám pravidiel prerozdelenia.

Na to je potrebné vypracovať detailnú metodiku, ako vznikajú PCG skupiny, akým spôsobom sú do týchto skupín priraďovaní poistenci, aké štatistické metódy sa pri tom používajú a pod. Táto metodika musí byť presne popísaná v zákone, aby nepodliehala arbitrárnym a účelovým zmenám.

Návrh zákona od Richarda Rašiho spĺňa väčšinu technických požiadaviek na PCG.

Návrhu chýba popis postupu na riešenie sporných situácií na ÚDZS, ako je napríklad kontrola správnosti postupu zdravotných poisťovní pri zaradení poistencov do jednotlivých PCG skupín.

Prechodné ustanovenia sú retroaktívne a v navrhovanom znení nevykonateľné. Zmena prerozdelenia uprostred roka (navrhovaná účinnosť zákona k 1. 7. 2012) naráža na viacero problémov:

• stanoviť PCG skupiny a ich indexy je proces, ktorý si vyžaduje niekoľko mesiacov prípravy. Ak má zmena prerozdelenia nadobudnúť účinnosť od 1. 7. 2012, v tom čase nebudú tieto informácie ešte známe. Podľa návrhu zákona sa ich zdravotné poisťovne dozvedia do 31. augusta 2012. O zmene objemu disponibilných zdrojov sa teda dozvedia až ex post, so spätnou platnosťou.
• zdravotné poisťovne majú svoj obchodno-finančný plán na účtovný (kalendárny) rok a pripravujú ho 3 až 6 mesiacov. Prispôsobenie zmene zo dňa na deň bude vyžadovať promptnú zmenu kontraktov, pričom skôr pôjde o ich redukciu než navyšovanie.
• ak sa uprostred roka zmení spôsob mesačného prerozdeľovania poistného, zásadne sa komplikuje spôsob ročného prerozdeľovania poistného. Prechodné ustanovenia návrhu zákona riešia tento problém veľmi stručne: ročné prerozdelenie za rok 2012 sa má uskutočniť osobitne za prvý polrok a osobitne za druhý polrok. Lenže poistné nie je takto časovo rozlíšené. Zdravotné odvody sa platia na ročnej báze, nie na polročnej – preto máme aj ročné zúčtovanie zdravotného poistenia. Na mesačnej báze sa uhrádzajú preddavky. Čo bude teda predmetom ročného prerozdelenia za prvý polrok?

Ak by bola zmena prerozdelenia schválená ešte pred letnými prázdninami, je to hraničný termín, aby sa podarilo PCG reálne implementovať s účinnosťou od 1. januára 2013.

Platobnou schopnosťou zdravotnej poisťovne sa rozumie schopnosť trvale zabezpečovať úhradu záväzkov voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti za poskytnutú zdravotnú starostlivosť (§14 ods. 1 zákona č. 581/2004 Z. z.).

Finančné zdravie poisťovní sa dnes sleduje jediným ukazovateľom – podielom neuhradených záväzkov poskytovateľom do 30 dní po lehote splatnosti voči všetkým záväzkom. Ak by sa zákon nemenil, od 1. 7. 2012 by sa mali doplniť ďalšie dva indikátory:

1. Kapitálová primeranosť sa vypočíta ako podiel vlastných zdrojov na poistnom po prerozdeľovaní za predchádzajúcich 12 kalendárnych mesiacov, ktorý musí dosahovať hodnotu najmenej 3 %.
2. Current ratio sa vypočíta ako podiel krátkodobých aktív k neuhradeným záväzkom voči poskytovateľom. Current ratio musí v zdravej poisťovni dosahovať hodnotu najmenej 1,2. Ak klesne pod túto hodnotu, nastupujú ozdravné opatrenia. Ak klesne pod 1,0, poisťovni hrozí nútená správa.

Sprísnením pravidiel platobnej schopnosti reagovalo ministerstvo zdravotníctva v roku 2010 na odchod Európskej zdravotnej poisťovne z trhu, na problémy v hospodárení VšZP ako aj na prebiehajúcu krízu.

Návrh Richarda Rašiho oba tieto indikátory ruší a ponecháva včasnú úhradu faktúr ako jediné kritérium solventnosti.

Dnes je platobná schopnosť poisťovne zachovaná, ak neuhradené záväzky voči poskytovateľom 30 dní po lehote splatnosti neprevyšujú 0,5 % objemu všetkých záväzkov. Raši navrhuje tento ukazovateľ sprísniť na 0,2 %.

Platobná schopnosť hodnotxená len na základe úhrady záväzkov do 30 dní po ich splatnosti prináša riziká pre poskytovateľov. Problém dodržať prísnejšie kritériá solventnosti má dnes len štátna VšZP, ktorá má zároveň dominantný podiel na trhu. Takéto postavenie jej uľahčuje požadovať od poskytovateľov zmluvný súhlas s dlhšími lehotami splatnosti. Zamaskuje tak problém so svojou platobnou schopnosťou. Náklady takejto kamufláže ako aj riziko nezaplatenia presunie na poskytovateľov.

Návrh poslanca Rašiho obsahuje ustanovenie, podľa ktorého predsedu ÚDZS „môže vláda na návrh ministra zdravotníctva odvolať z jeho funkcie aj z iných dôvodov ako sú uvedené v odseku 10.“ Inými slovami, môže ho odvolať z akýchkoľvek dôvodov.

Zákon sa takýmto spôsobom už raz zmenil, hneď po voľbách v roku 2006. Novela viedla bezprostredne k odvolaniu predsedu ÚDZS Jána Gajdoša a k vymenovaniu zakladajúceho člena Smeru Richarda Demoviča do tejto funkcie. V dôsledku straty nezávislosti úrad pri krízových situáciách v ďalších rokoch katastrofálne zlyhal. Chyby sa nahromadili pri odchode Európskej zdravotnej poisťovne – úrad reagoval neskoro, a keď reagoval, postupoval nesprávne. Konečný účet bude známy, až keď sa uzavrie súdny spor, v ktorom štát ťahá za kratší koniec.

Politicky ovládnutý úrad privieral oči nad hospodárením Všeobecnej zdravotnej poisťovne. Po voľbách v roku 2010 bola VšZP zrelá na bankrot resp. nútenú správu. Prispeli k tomu o. i. zle zaúčtované pohľadávky vo výške 70 mil. €, ale aj strata, ktorú poisťovňa navyšovala každý mesiac o 7 mil. €.

Strata nezávislosti ÚDZS nie je problémom konkrétnej personálnej nominácie. Je to zdroj nestability v systéme. Ide o faktické podriadenie dohľadu vláde. Úrad sa tak dostáva do konfliktu záujmov. Oslabuje sa nestrannosť a nezávislosť jeho postupu voči štátnym poskytovateľom a štátnej poisťovni.

Navrhovaná zmena je podľa nášho názoru účelová, politicky motivovaná a slovenskému zdravotníctvu uškodí.

Health Policy Institute víta návrh na zlepšenie prerozdelenia, nesúhlasí so zmenou platobnej schopnosti a so zrušením nezávislosti ÚDZS. Všetky navrhnuté zmeny by podľa nášho názoru mali prejsť riadnym pripomienovacím procesom, aby sa v diskusii odstránili ich nedostatky. Náhlenie sa s legislatívou kvôli zmene prerozdelenia od 1. 7. 2012 považujeme za neodôvodnené, pretože tento termín je pre korektné zavedenie PCG nereálny.

DISCLOSURE: autor bol v rokoch 2010 a 2011 externým konzultantom Ministerstva zdravotníctva SR pre oblasť poistnej legislatívy. Partneri HPI Peter Pažitný, Angelika Szalayová a Tomáš Szalay sú spoločníkmi firmy Klient Pro SK, s.r.o., ktorá pre ÚDZS pripravila podklady pre zavedenia PCG na Slovensku, ako aj model dopadov. Hlavným riešiteľom tejto úlohy bola Angelika Szalayová.