Rok po prijatí liekovej legislatívy: čas na zmenu?

Novela zákona o liekoch a zdravotníckych pomôckach

• návrh novely zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach

• vernostné systémy v lekárňach

Novela navrhuje zrušiť poskytovanie zliav v lekárňach na lieky viazané na recept prostredníctvom vernostných systémov.

Vernostné systémy umožnili obchádzať tzv. fixný doplatok za lieky. Na druhej strane, jeho jasné pravidlá prinášajú úsporu ako pacientom, tak aj poisťovniam. Podľa medializovaných informácií siete lekárni Dr. Max za pol roka vrátila táto sieť pacientom 2 mil. € a zdravotným poisťovniam 1 mil. €.

Ide o agendu Slovenskej lekárnickej komory. Obavám komory, že vernostné systémy nežiaduco motivujú pacientov k vyššej spotrebe liekov, nerozumieme. Rozhodnutie o preskripcii sa nedeje v lekárni, preto nemá ako vplývať na spotrebu. Navyše, navrhovaná právna úprava umožňuje poskytovať zľavy na voľnopredajné lieky. Ak by zľavy stimulovali nežiaduci dopyt po liekoch, prečo ich potom nezakázať všetky?

• zákaz sietí lekární

Siete lekární nie sú na slovenskom trhu novinkou ani zriedkavosťou. Vznikali aj v časoch, keď ich existenciu zákon oficiálne neumožňoval. Na pohľad samostatné lekárne spájal spoločný vlastník ich prevádzkovateľov.

Výhodou sietí lekární je dosahovanie výnosov z rozsahu a štandardizácia procesov. V konečnom dôsledku sú vo svojej činnosti efektívnejšie než konkurencia.

Vlani schválená legalizácia sietí, len zoficiálnila to, čo beztak fungovalo. Umožnila, aby namiesto pokútneho „sieťovania“ boli jasne známe vlastnícke vzťahy.

Zákaz sietí prichádza rok po ich povolení. Do roku 2016 sa lekárne zasa musia rozdrobiť do modelu: jedna firma = jedna lekáreň.

Sieťovým lekárňam to mierne zvýši náklady na administráciu. Neodstráni to však motiváciu siete lekární naďalej budovať. Akurát sa tak bude diať podobne, ako v minulých rokoch – netransparentne.

Novela zákona o rozsahu a podmienkach úhrady liekov

• návrh novely zákona č. 363/2011 Z. z.  o rozsahu a podmienkach úhrady liekov

• zmena z druhej najnižšej na priemer troch cien

Či bude dopad pozitívny alebo negatívny závisí na tom, či je priemer 3 najnižších cien nižší alebo vyšší než prostredná z týchto cien. Nemáme síce k dispozícii presné prepočty, ale pre časť liekov to bude znamenať mierny pokles a pre inú časť mierny nárast cien, konečný dopad by sa nemal veľmi líšiť od súčasného stavu. 

Znamená to ale ďalšiu zmenu po necelom roku bez evidentného prínosu.

Zmena z druhej najnižšej na priemer troch najnižších bude zároveň vyžadovať aj častejšie zmeny v cenách liekov, keďže pre zmenu priemeru stačí, ak sa zmení ktorákoľvek z troch najnižších cien, kdežto pri druhej najnižšej je to zmena len jednej konkrétnej z cien.

Opatrenie by mohlo mať väčší dopad len v prípade, ak MZ SR ráta so znížením cien tých liekov, ktorých priemer troch najnižších cien je nižší ako druhá najnižšia cena, ale už nie s navýšením cien pre lieky, u ktorých je situácia opačná. U týchto liekoch došlo k zníženiu cien začiatkom tohto roku na základe platnosti zákona 363/2011 z decembra minulého roku. Navýšenie ceny je však zložitejšie než ich znižovanie a tieto lieky tak budú v nevýhode voči liekom, ktoré prídu až po platnosti novely.

• sprísnenie vstupu generík – max. 65 % (predtým 70 %, v minulosti 80 %)

Problémom generík nie je ich vysoká cena, táto sa navyše po vstupe ďalších generík ešte viac znižuje. 

Zbytočne sa zavádzajú bariéry pre vstup generík, oproti tomu, aby sa ich vstup urýchlil a zjednodušil, resp. sa zvýšila motivácia pre čím najrýchlejší vstup. Vhodnejšie by bolo ponechať priaznivejšiu cenu pre určité obdobie po vstupe a napr. až 3 mesiace po vstupe vyžadovať ďalšie zníženie ceny. 

• zmena úhrady vakcín a depotných antipsychotík

Niektoré lieky, najmä podávané injekčne, vyžadujú špeciálne podmienky skladovania, často v chladničke, inak môže dôjsť k ich znehodnoteniu alebo poškodeniu. Po použití takéhoto lieku sa v lepšom prípade len nedostaví požadovaný účinok, v horšom môže dôjsť k poškodeniu pacienta.

Od lekární a distribútorov preto vyžadujeme splnenie prísných podmienok skladovania liekov.

Injekčne podávané vakcíny a depotné antipsychotiká nie sú výnimkou.

Od decembra minulého roka boli zo zákona takéto lieky zaradené do osobitného režimu medzi tzv. A-lieky, ktoré si objednáva vopred lekár. Pri návšteve pacienta mu injekčný liek podá a následne si cenu podaného lieku vyfaktúruje zdravotnej poisťovni. Tento spôsob najlepšie zodpovedá ochrane kvality lieku, aj keď lekári sami upozorňujú, že ani pre nich nie je jednoduché zabezpečiť správne skladovanie liekov.

Napriek tomu MZ SR navrhuje vydávanie takýchto liekov do rúk pacientov, ktorí často nie sú o správnom skladovaní ani dostatočne informovaní.

Na rozdiel od injekčnej liečby inzulínom, kedy si pacient injekcie podáva sám, v týchto prípadoch z pacienta robíme len „distribútorov“, pretože ich úlohou je doniesť liek naspäť lekárovi do ambulancie, kde ho lekár následne pacientovi, resp. jeho dieťaťu podá.

Pri depotných antipsychotikách ide z indikácie liečby dokonca o pacientov, ktorým je táto forma liečby predpisovaná z dôvodu nespolupráce pacienta – ak má psychiater obavy, či bude vzhľadom na svoj zdravotný stav pacient pravidelne denne užívať lieky, zvolí depotnú injekčnú liečbu, ktorú stačí podávať raz za 2-4 týždne. 

Presúvanie týchto (a ďalších) liekov medzi receptovými a A-liekmi a zase naspäť je na programe MZ SR pomerne často. Dôvodom je neochota lekárov A-lieky nakupovať, pretože im takto vstupujú do nákladov a aj keď ich dostanú od poisťovní nakoniec uhradené, sú za ne finančne zodpovední a dlžní lekárňam alebo distribútorom nejaký čas peniaze. 

MZ SR tak týmto opatrením pokračuje v prebiehaní z jednej strany na druhú.

Dá sa očakávať, že za nejaký čas sa vrátia tieto lieky zase k osobitnému spôsobu úhrady, kde okrem správnosti zaobchádzania dochádza aj k úspore na maržiach.

Problémom systému A-liekov nie je nesprávny postup zaobchádzania s liekmi, ale zvýšená administratíva a (dočasné) finanovanie ambulantnými lekármi. To sa však dá riešiť aj úpravou presne týchto parametrov, teda alternatívnym spôsobom financovania (t.j. úhrada poisťovňou priamo distribútorovi alebo lekárni na základe objednávky vakcín od lekára), pri zachovanom spôsobe vydávania liekov.

Zhrnutie

Navrhované zmeny nie sú žiadnou zásadnou zmenou „Uhliarikovej“ reformy liekovej politiky. Rozpačitý dojem vyplýva zo zmien, ktorým chýba hlbšie, systémové odôvodnenie a aj ich očakávaný prínos je otázny. Najzásadnejšie zmeny do zákona o lieku presadila lekárnická komora, v rámci svojho „konkurenčného“ boja so sieťami lekární.