Preventívne prehliadky po novom

Zhrnutie

Cieľom práce je poukázať na medicínsku neopodstatnenosť a ekonomickú neefektívnosť novozavedenej preventívnej prehliadky, a to vyšetrenia na prítomnosť Helicobacter pylori dychovým testom u 19- a 20-ročných ľudí. Súčasťou práce je navrhnutie racionálnejších alternatív využitia finančných zdrojov, ktoré sa opierajú o medicínsky overiteľné a štatisticky podložiteľné fakty. Výdavky na každú alternatívu sú pritom prepočítané podielovo na celkové výdaje spojené s úhradou tejto preventívnej prehliadky, kalkulujúc vstupné dáta za r. 2008. Alternatívy sú volené, vzhľadom na charakter rozporovaného vyšetrenia, takisto z oblasti prevencie.

Úvod do faktov

Od 1. 1. 2008 sa zákonodarcovia postarali o rozšírenie palety preventívnych prehliadok o vyšetrenie 19- a 20-ročnej populácie vykonaním dychového testu na Helicobacter pylori (HP) (1).

Už dlhšiu dobu je známe, že prítomnosť tejto baktérie sa zisťuje u približne 80 % ľudí s karcinómom žalúdka (2). Laikovi sa teda tento krok môže zdať humánnym a prospešným. Ak bude menej infekcií, bude menej chorých na rakovinu. Pozrime sa však na fakty:

1. Každá infekcia HP spôsobuje gastritídu, s alebo bez klinického korelátu, ktorá môže byť spojená s takými ochoreniami ako žalúdočný vred, refluxná choroba pažeráka a zhubný nádor žalúdka. Je to však len jednosmerný vzťah – väčšina ľudí infikovaných HP v priebehu života žiadnu z týchto chorôb nedostane. 70-80 % infikovaných je bez ťažkostí. Aj naďalej preto platí záver Maastrichtského konsenzu – nevyšetrovať osoby, ktoré v prípade pozitivity neplánujeme eradikovať (3).

2. Podľa údajov Národného onkologického ústavu počet karcinómov žalúdka z roka na rok klesá. Kým v r. 1975 bol počet nádorov 11 na 100 000 obyvateľov, v r. 2004 už len 7/100 000 obyvateľov, pričom klesajúci trend pokračuje (4).

3. Špecialisti na onkológiu sa zhodujú v tom, že v súčasnosti nie je k dispozícii žiaden marker, ktorý by spoľahlivo a s nízkymi nákladmi odhalil karcinóm žalúdka vo včasnom štádiu (5).

4. Údaje z roku 2003 konštatujú prevalenciu infekcie HP u slovenskej populácie 40-50 %. Podľa retrospektívneho hodnotenia dát v r. 2005 poklesla na 30-40 % a menej. Novšie údaje chýbajú, rovnako ako relevantné hodnotenie premorenosti infekciou u detí (6).

Napriek tomu všetkému slovenskí gastroenterológovia, združení v Pracovnej skupine pre štúdium HP (PSPHP), na svojom stretnutí 27. 9. 2007 v Prešove zdvihli ruku a odsúhlasili návrh na skríningové vyšetrenie infekcie HP dychovým testom u mladých, asymptomatických osôb vo veku 18-21 rokov (6). Zaujímavé je, prečo práve dychovým testom. Odôvodnenie, že – na rozdiel od gastroskopie – nejde o neinvazívny a jednoduchý test, neobstojí. Rovnako neinvazívne, s rovnakou špecificitou aj senzitivitou, je aj vyšetrenie na prítomnosť antigénov HP v stolici. Nie však rovnako drahé. Kým samotný dychový test spolu s vyšetrením aj vyhodnotením vyjde na cca 2900 Sk, druhý variant stojí len 225 korún.

Ale: vo výbore gastroenterologickej spoločnosti sedí aj MUDr. Ladislav Kužela, jeden z majiteľov diagnostického centra Thalion, ktoré v čase prijatia novely zákona bolo jediné na Slovensku, schopné urobiť toto vyšetrenie. Náhoda? Zámer? Fakt, že legislatívci v zákone priamo určili formu, akou sa má skríning vykonávať (teda dychový test), už prestáva pôsobiť tak prospešne pre verejné blaho a začína vyzerať prospešne len pre určitú skupinu.

Odhliadnuc od medicínskej nezmyselnosti a podozrenia na lobbing ostáva ešte nevysvetlené, prečo práve skupina 19- a 20-ročných. Pôvodný zámer – testovať ľudí až do 46. roku – sa ukázal finančne nezvládnuteľný. Zúženie rozsahu testovania na dva ročníky, ktorých výber nevedia odôvodniť ani poslanci, označil známy český gastroenterológ prof. Jan Lata veľmi diplomaticky za „prekvapivé“, bez akejkoľvek opory v doterajších výskumoch alebo odporúčaniach z literatúry (4). Podobne predseda Českej gastroenterologickej spoločnosti Jan Bureš označil celý projekt za akúsi epidemiologickú štúdiu, ktorá by však v žiadnom prípade nemala byť hradená z prostriedkov verejného zdravotného poistenia (7).

A koľko bude stáť celý ten špás radových daňových poplatníkov? Podľa informácií Infostatu (8) by si nárok na novú preventívnu prehliadku mohlo v roku 2008 uplatňovať približne 166 tisíc mladých ľudí. Vynásobené cenou celého vyšetrenia vychádza, že zdravotné poisťovne by mali ukrojiť z koláča svojich príjmov na tento nezmysel asi 481 miliónov korún. Inak povedané, v situácii, keď dlh v zdravotníctve presiahol 7 miliárd, sa legislatívci a vláda miesto hľadania riešenia ako ho znížiť posnažili čiernu dieru ešte viac rozšíriť.

Otázne je tiež, ako by sa lekári zachovali k tým, ktorým by vyšiel test pozitívne. Podrobili by ich liečbe? Najlacnejšia kombinácia, up-to-date uznávaná, vyjde približne na 530 Sk (omeprazol 2×20 mg, klarithromycin 2×500 mg, amoxicilin 2×1000 mg počas 7 dní). Pri predpokladanej prevalencii infekcie HP čo len 30 % by sa na liečbu „zdravých nemocných“ vynaložilo ďalších 26,7 mil. Sk. Nevraviac o tom, že v zásade každý pacient podrobený eradikačnej kúre by sa mal po jej ukončení podrobiť kontrolnému testu, čo znamená navýšenie nákladov o ďalších 160 mil. Sk. Zanedbateľné nie je ani veľmi vysoké riziko vzniku rezistencie na používané lieky, čo už teraz predstavuje vážny problém pre ľudí, ktorí naozaj majú dôvod na takúto liečbu.

Alternatívne využitie nákladov na novú preventívnu prehliadku

Ak by sme naozaj mali veriť, že to s nami ministerstvo aj parlament myslí dobre a záleží mu na kvalitnom zdravotnom stave obyvateľstva, musela by sa táto snaha uberať iným smerom. Skúsme sa pozrieť, aké aktivity by odborná aj laická verejnosť privítala s nadšením, a nie kritikou.

I. Využitie zdrojov v prevencii onkologických ochorení

Vychádzajúc z rebríčkov príčin úmrtnosti dospelých je celkom zrejmé, že najväčšie rezervy máme v predchádzaní kardiovaskulárnym ochoreniam a onkologickým chorobám. Ak už mala byť prevencia namierená na zníženie nádorových ochorení, tak určite nie nádorov žalúdka. V súčasnosti sa podľa údajov onkologického registra karcinóm žalúdka pohybuje asi na deviatej priečke v rámci zhubných nádorov postihujúcich našu populáciu, bez ohľadu na pohlavie (osobná informácia). Naproti tomu, smutné prvenstvo dlhodobo patrí kolorektálnemu karcinómu, nádorom pľúc, prsníka a krčka maternice.

1. Kolorektálny karcinóm (KRK) je pritom dobre predikovateľný vo včasných štádiách, keď je pravdepodobnosť vyliečenia vysoká. Vyše 90 % pacientov, ktorým bol nádor odstránený v prvom štádiu, prežíva viac ako 5 rokov. V súčasnosti sa ako skríning tohto ochorenia používa test na okultné krvácanie v stolici (TOKS) a najúčinnejšou metódou sekundárnej prevencie je kolonoskopia. V poslednom čase sa začína uvažovať práve o kolonoskopii ako o potenciálnej skríningovej metóde. Vychádza sa z premisy, že karcinóm vzniká asi v 90 % prípadov z črevných adenómov a polypov, ktoré sú v 95 % pri kolonoskopii dobre viditeľné a podľa veľkosti spravidla aj odstrániteľné. Čas premeny adenómu na karcinóm sa udáva cca 10 rokov. To znamená, že kolonoskopické vyšetrenie u populácie nad 50 rokov (najohrozenejšia časť populácie v tomto smere) raz za 10 rokov by malo vyšetrených probandov relatívne spoľahlivo ochrániť pred vznikom karcinómu. Podľa americkej štúdie National Polyp Study odstránením adenómov z hrubého čreva dochádza k redukcii incidencie KRK o 76 % u bežnej populácie a až o 90 % u populácie so zvýšeným rizikom (geneticky predisponovaní jedinci) (9). Kolonoskopické vyšetrenie je u nás ocenené 1200 bodmi, čo je približne 700 Sk. Ak by sa všetky náklady spojené s testom na HP presmerovali do kolonoskopií, bolo by takto možné vyšetriť približne 687 000 osôb, čo je temer kompletná populácia 50-59-ročných mužov a žien.

2. Ďalším karcinómom, voči ktorému sa možno celkom úspešne brániť, je karcinóm krčka maternice. Je dokázaná kauzálna súvislosť medzi ochorením a dlhodobou infekciou ľudským papilomavírusom (HPV). Existuje vyše 100 druhov HPV, pričom len 15 z nich sa podieľa na rozvoji karcinómu krčka. Dva typy – HPV 16 a 18 – sú zodpovedné za 70 % všetkých prípadov zhubného ochorenia. Nedávno sa dostala na trh vakcína proti týmto typom, ktorá po zaočkovaní ešte pohlavne neaktívnych mladých dievčat a žien môže zabrániť jednorazovým a pretrvávajúcim infekciám a tvorbe cytologických abnormalít a lézií. Rozšírená štúdia dokonca potvrdila v rámci cross-protection určitú účinnosť vakcíny aj proti infekcii inými onkogénnymi typmi tohto vírusu, konkrétne HPV 45 a 31, čo sú tretí a štvrtý najčastejšie sa vyskytujúci typ vírusu spojený so vznikom karcinómu krčka maternice (10). Najnovšie výskumy preukázali až 95 %-nú účinnosť vakcíny pri pretrvávajúcich infekciách spôsobených HPV 16 a 18. Očkovanie pozostáva z 3 dávok, ktorých celková cena je približne 12 900 Sk. V prepočte na peniaze vynaložené na dychový test HP to znamená možnosť kompletného zaočkovania pre 37 000 dievčat a žien. Očkovanie má zmysel hlavne u mladých dievčat, ktoré ešte nezačali pohlavne žiť, a teda nevystavili sa riziku prenosu infekcie. Tohto roku by sme teda mohli v súlade s doporučeniami odborníkov kompletne zaočkovať napr. celú populáciu 12-ročných dievčat (čo je približne 31 000 osôb).

3. Bolo spomenuté, že incidencia karcinómu žalúdka v posledných rokoch klesá. Opačná charakteristika platí pre malígny melanóm – jedno z najzhubnejších ochorení vôbec. Aj keď tvorí len 2 % všetkých karcinómov populácie (momentálne sa jeho incidencia pohybuje okolo 7,2/100 000 prípadov u mužov a 7,9/100 000 u žien), hrozivá je rýchlosť, akou sa počty medziročne zvyšujú – každým rokom o až 8 % (11). Malígny melanóm je jeden z najagresívnejších karcinómov, ktorý rýchlo metastázuje, nerešpektujúc akékoľvek biologické mantinely, do celého organizmu.

Kým záchytnosť klinického vyšetrenia podozrivých pigmentových útvarov sa pohybuje okolo 65-80 %, použitie epiluminiscenčného mikroskopu, tzv. dermatoskopu, zvyšuje presnosť vyšetrenia na 90-95 %. O pozitívnych výsledkoch skríningových programov na aktívne vyhľadávanie osôb s pigmentovými léziami svedčia výsledky z USA, kde sa takéto preventívne vyšetrenia začali plošne robiť v r. 1986. V roku 2001 bolo vyšetrených 250 000 osôb a nájdených 363 melanómov, t.j. melanóm bol prítomný u 0,15 % vyšetrených. Čo je však najpodstatnejšie, 98 % z toho boli melanómy v I. štádiu, to znamená plne vyliečiteľné radikálnym chirurgickým zásahom (12). Takéto preventívne dermatoskopické vyšetrenie u nás zatiaľ nie je hradené zo zdravotného poistenia. Cena vyšetrenia jedného znamienka sa pohybuje okolo 250-300 Sk, pri celotelovom vyšetrení zaplatíme okolo 3000 Sk. To znamená, že sa cena tohto, jednoznačne zmysluplného vyšetrenia, pohybuje na tej istej úrovni ako cena jednej, jednoznačne nezmyselnej, preventívnej prehliadky na HP.

II. Využitie zdrojov v prevencii neonkologických ochorení

O potrebe očkovaní zaradených do nášho očkovacieho kalendára nepochybuje určite nikto. Okrem týchto povinných, z verejného zdravotného poistenia hradených očkovaní, však existuje celý rad ďalších, ktoré sú len doporučené alebo z prostriedkov zdravotných poisťovní hradené len vybraným skupinám obyvateľstva. Ide napr. o očkovanie proti kliešťovej encefalitíde, chrípke, očkovanie proti pneumokokom či vírusovej hepatitíde B. Aké by boli náklady na rozšírenie možností očkovania proti týmto chorobám?

Kliešťová encefalitída

Pohryzenie človeka infikovaným kliešťom môže v 70-90 % prejsť bez príznakov, v 10-30 % vznikne vírusové ochorenia, ktoré postihuje centrálny nervový trakt. Asi v 45 % týchto symptomatických priebehov sa rozvinie zápal mozgových blán (meningitída), v 42 % zápal mozgu aj mozgových blán (meningoencefalitída) a asi 13 % pacientov má postihnutú miechu, resp. nervové korene. Približne 30 percentám všetkých postihnutých, bez ohľadu na formu priebehu, zostanú menšie či väčšie neurologické následky a 1-2 % ochorení končia letálne (13). Účinnou prevenciou je vakcinácia troma dávkami očkovacej látky, ktorá zabezpečuje imunitu po dobu troch rokov, následne je potrebné preočkovanie jednou dávkou. Tieto tri vakcíny stoja približne 1500 Sk. Prerozdelením 481 miliónov by sme teda vedeli zabezpečiť základnú trojvakcináciu pre 320 000 ľudí.

Chrípka

O význame očkovania proti chrípke nás lekári aj média presviedčajú každoročne. Samozrejme, nemá zmysel riskovať nepríjemnú virózu, ktorá sa môže u časti populácie komplikovať vážnymi ochoreniami pľúc alebo srdca. Cena vakcíny sa pohybuje okolo 240 Sk, pričom z verejného poistenia je hradená len pre určité vekové skupiny alebo ľudí so zníženou imunitou. Keby sme balík peňazí určený na „prevenciu“ rakoviny žalúdka použili na nákup týchto očkovacích látok, stačilo by to pre vyše dva milióny občanov. Prirátajúc k tomu deti do 12 rokov, dospelých nad 59 rokov a skupiny zaočkované na základe zdravotných indikácií, resp. profesijnej príslušnosti, máme zaočkovanú temer celú populáciu. 

Pneumokokové nákazy

Infekcia pneumokokom, predovšetkým zápal mozgových blán, je stále postrachom pediatrov aj rodičov. Ročne na Slovensku zomrú v priemere štyri deti vo veku do 5 rokov na následky pneumokokovej meningitídy (14). 60 percent detí, ktoré sa z tohto ochorenia vyliečia, majú trvalé následky: približne každé štvrté ohluchne, každé šieste je retardované, u jedného zo siedmich prežívajúcich sa vyvinie epilepsia. Očkovanie proti pneumokokom je zatiaľ hradené len vybraným skupinám. Maximálna vnímavosť detského telíčka proti tomuto patogénu je v prvých dvoch rokoch života. Vakcínou Prevenar možno očkovať deti už od dvoch mesiacov života, s preočkovaním jednou až tromi dávkami v závislosti od veku, v ktorom bola podaná prvá dávka. Pri priemernej spotrebe troch dávok, ktorá zaručuje doživotnú imunitu, vychádzajú náklady na jedno dieťa na cca 6 600 Sk. To znamená, že z peňazí určených na HP možno zaočkovať asi 72 800 detí, čo je viac, než priemerný ročný prírastok obyvateľstva (minulý rok okolo 54 000 novorodencov).

Hepatitída B

Pomalý zabijak a jedna z veľkých epidémií posledných desaťročí. Aj tak možno charakterizovať vírusový zápal pečene typu B. Desať percent infekcií prechádza do chronicity a po rokoch končí cirhózou pečene alebo karcinómom. Odhaduje sa, že hepatitída B má na svedomí 80 % všetkých karcinómov pečene (15). Ročne na toto ochorenie zomierajú vo svete dva milióny ľudí. Ochranu poskytuje očkovanie, ktoré sa už dostalo aj do povinného očkovacieho kalendára. Zachycuje však len malé deti, ktoré sa očkujú v prvom roku života a následne preočkovávajú v jedenástich rokoch. Nakoľko toto očkovanie sa stalo povinným až od r. 1998, pre veľkú časť populácie (okrem vybraných profesijných skupín) predstavuje vírus stále veľké nebezpečenstvo.

Aktívna imunizácia tromi dávkami vakcíny proti hepatitíde B pritom stojí len 1200 Sk. To znamená, že za 481 miliónov korún môžeme kompletne zaočkovať vyše 400 000 ľudí. Keď si uvedomíme, že v rámci povinného očkovania máme už chránenú komplet populáciu do 11 rokov, čo predstavuje vyše 600 000 detí, bola by proti hepatitíde B zaočkovaná temer pätina slovenskej populácie.

III. Využitie zdrojov na prevenciu úrazov

Úmrtnosť detí na úrazy je v Slovenskej republike pomerne presne a jednoducho zaznamenávaná a je priamym ukazovateľom úrovne prevencie v konkrétnej krajine. Na Slovensku ročne zomrie na úrazy okolo 120 detí do 14 rokov. V prepočte na 100 000 detí to znamená 11,8 smrteľných úrazov. Porovnanie s Českou republikou, kde sa táto hodnota pohybuje okolo 7,3 a taktiež porovnanie s ostatnými krajinami európskeho regiónu vyznieva pre Slovensko veľmi nepriaznivo. Úrazy sú príčinou cca 40 % úmrtí u detí vo veku do 14 rokov. K najčastejším úrazom v detskom veku patria poranenia hlavy a mozgu pri dopravných nehodách ale aj športových aktivitách. Jednoduchou a pomerne účinnou formou prevencie sa ukázalo používanie ochranných prílb. V 90-tych rokoch minulého storočia zaviedli v Austrálii, Kanade a na Novom Zélande povinné nosenie cyklistickej prilby v každom veku. Neskôr sa pridali aj ďalšie štáty (Fínsko, Španielsko, Island). Podľa retrospektívneho vyhodnotenia znížilo používanie prilby výskyt úrazov hlavy u detí až o 45 % (16). Ak uvažujeme o ochrane detskej populácie vo veku 3-18 rokov, ide asi o 1 012 000 detí. Každému z nich si teda môžeme dovoliť kúpiť cyklistickú prilbu v hodnote 475 Sk.

IV. Využitie zdrojov na výučbu záchranárov

Bolo už spomenuté, že najviac dospelých Slovákov zomiera okrem onkologických ochorení na choroby srdca a ciev. Mnohokrát ide pri kardiovaskulárnych príhodách o náhle stavy (infarkty, upchaté cievy, porážky…). Prvá pomoc? Číslo 112. Ale uvedomujeme si, koľko prostriedkov treba vynaložiť na to, aby tí chlapíci v červených vetrovkách vedeli nám a našim blízkym rýchlo a účinne pomôcť? Vzdelávanie záchranárskeho personálu na Slovensku momentálne prebieha formou bakalárskeho štúdia na troch pracoviskách, v Banskej Bystrici, Nitre a Prešove. Trojročný výcvik pozostáva z teoretickej prípravy a praktických cvičení v teréne predstavujúcich 800 hodín ročne. Ministerstvo školstva si cení dva semestre teórie na 56 000 Sk a rok praktického výcviku na 32 000 Sk (osobná informácia). Štát teda na každého záchranára s ukončeným bakalárskym štúdiom vynaloží 264 000 korún. Z prostriedkov určených na test HP by tak bolo možné vyškoliť vyše 1 800 kvalifikovaných záchranárov.

Záver

Ako vyplýva z uvedených faktov, rozšírenie spektra preventívnych prehliadok nebolo fokusované správnym smerom. Existujú iné, omnoho efektívnejšie spôsoby, ako teoreticky naložiť s temer pol miliardou korún. Bohužiaľ, zase raz prevážili záujmy úzkeho okruhu ľudí, ktoré sa podpíšu pod prehlbujúci sa deficit prostriedkov potrebných na diagnostiku a liečbu závažných stavov. Toto rozhodnutie nemožno nazvať inak ako ignorantstvo mienky väčšiny odbornej pospolitosti a urážka zdravého rozumu i všetkých daňových poplatníkov, ktorí napĺňajú štátnu kasu.

Proklamovaná snaha o vylepšenie zdravotného stavu obyvateľstva je chatrným pláštikom, ktorý nedokáže zakryť neschopnosti vedenia rezortu a evidentné nedostatky v koncepcii racionálnej zdravotnej politiky. A tak všetkým rozumným lekárom aj zdravotným poisťovniam, ktoré sa za iných okolností snažia o maximálnu prevenciu, neostáva nič iné, len dúfať, že mladí ľudia vo veku, ktorému je táto pseudoprevencia určená, využijú čas inak ako nezmyselným behaním po ambulanciách. Zákon je v tomto prípade len možnosť, nie nariadenie. Dúfajme, že sa to nezmení.