Metodika ratingu zdravotných poisťovní 2008

• Zdrojové údaje a spôsob získavania údajov

• Hodnotené oblasti:
  1. finančná stabilita zdravotnej poisťovne – váha: 20 %
  2. operačné procesy zdravotnej poisťovne – váha 10 %
  3. biznis profil zdravotnej poisťovne – váha 5 %
  4. vzťahy s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti – váha 20 %
  5. kvalita poskytovaných služieb poistencom v zdravotnej starostlivosti a poskytovanie ďalších výhod pre poistencov – 20 %
  6. služby klientom – 15 %
  7. spokojnosť klientov – 10 %

• Rating zdravotných poisťovní podľa oblastí
  

• Rating zdravotných poisťovní podľa parametrov

Zdrojové údaje a spôsob získavania údajov

Ako zdrojové dáta boli použité nasledujúce verejne dostupné údaje o zdravotných poisťovniach:

• výročné správy zdravotných poisťovní,
• internetové stránky zdravotných poisťovní,
• tlačové materiály vydané zdravotnými poisťovňami dostupné na kontaktných miestach poisťovne alebo zasielané poistencom domov,
• Správa Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2008 (externý link)

Časť údajov bola získaná priamo od zdravotných poisťovní na základe ich vyžiadania pre potreby ratingu ZP a/alebo na základe žiadosti o poskytnutie informácií podľa zákona č. 211/2000 Z.z. o slobodnom prístupe k informáciám. VšZP ako jediná poisťovňa na túto žiadosť neodpovedala v zákonom stanovenej lehote.

Všeobecná zdravotná poisťovňa do 22. augusta 2008 ako jediná z poisťovní nezverejnila Výročnú správu za rok 2007 na internete a odmietla nám ju zaslať na základe žiadosti podľa zákona č. 211/2000 Z.z. o slobodnom prístupe k informáciám. Túto výročnú správu sa nám do tohto termínu nepodarilo získať ani z Obchodného registra SR, kam majú všetky obchodné spoločnosti povinnosť túto správu zaslať do 30 dní od jej schválenia, keďže OR SR túto výročnú správu neregistruje v zozname listín. Podľa našich informácií však majú približne dvojmesačný časový sklz v zapisovaní dokumentov, preto nie je možné jednoznačne určiť, či si VšZP svoju povinnosť splnila. Keďže VšZP nám v zákonom stanovenom termíne nezaslala ani čiastkové vyžiadané údaje, pri niektorých parametroch boli v prípade VšZP použité údaje z výročnej správy z roku 2006.

• viď Zdravotné poisťovne pri ratingu nespolupracovali

Hodnotené oblasti

Rating zdravotných poisťovní bol vykonaný hodnotením každej zdravotnej poisťovne v 7 oblastiach:

1. finančná stabilita zdravotnej poisťovne – hodnotí schopnosť zdravotnej poisťovne plniť jej súčasné a budúce záväzky voči poistencom a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, váha: 20 %
2. operačné procesy zdravotnej poisťovne – hodnotí nastavenie procesov v zdravotnej poisťovni, ktoré majú dopad na výkon zdravotného poistenia, váha 10 %
3. biznis profil zdravotnej poisťovne – hodnotí vývoj zdravotnej poisťovne a jej stabilitu na trhu, váha 5 %
4. vzťahy s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti – hodnotí vzťah zdravotnej poisťovne k poskytovateľom v zmysle platobných a zmluvných podmienok, váha 20 %
5. kvalita poskytovaných služieb poistencom v zdravotnej starostlivosti a poskytovanie ďalších výhod pre poistencov – hodnotí poskytovanie zdravotných služieb z pohľadu zabezpečenia dostupnosti zdravotnej starostlivosti, manažmentu pacientov a poskytovania zdravotnej starostlivosti nad rámec zákonom stanoveného rozsahu hradenej zdravotnej starostlivosti, váha 20 %
6. služby klientom – hodnotí existenciu a kvalitu služieb klientských servisov, pobočiek, call-centier a internetových stránok, váha 15 %
7. spokojnosť klientov – dotazníkovou formou meria spokojnosť klientov so zdravotnou poisťovňou, váha 10 %

Hodnotené parametre v sledovaných oblastiach

1. Finančná stabilita zdravotnej poisťovne

definícia: hodnotí schopnosť zdravotnej poisťovne plniť jej súčasné a budúce záväzky voči poistencom a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti

váha: 20 %

V rámci finančnej stability sa hodnotia nasledujúce parametre:

1.1 celková likvidita (current ratio) – pomer obežných aktív k hodnote záväzkov splatných do 1 roka, váha 40 %

1.2 miera finančnej samostatnosti – hodnotí pomer vlastného imania k cudzím zdrojom, váha 20 %

1.3 platobná schopnosť – vyjadruje schopnosť poisťovne trvale hradiť z vlastných zdrojov záväzky vzniknuté z verejného zdravotného poistenia, váha 40 %

2. Operačné procesy zdravotnej poisťovne

definícia: hodnotí nastavenie procesov v zdravotnej poisťovni, ktoré majú dopad na výkon zdravotného poistenia

váha: 10 %

V rámci operačných procesov poisťovne sa hodnotia nasledujúce parametre:

2.1 úspešnosť výberu poistného – určuje schopnosť zdravotnej poisťovne manažovať platobnú disciplínu platiteľov, váha 30 %

2.2 selektívny kontrakting – hodnotí existenciu, kvalitu a používanie pravidiel pre selektívny kontrakting, váha 40 %

2.3 revízny systém – hodnotí kvalitu revízneho systému v zdravotnej poisťovni, váha 30 %

3. Biznis profil zdravotnej poisťovne

definícia: hodnotí vývoj zdravotnej poisťovne a jej stabilita na trhu

váha: 5 %

V rámci biznis profilu zdravotnej poisťovne sa hodnotia nasledujúce parametre:

3.1 percentuálny rast počtu poistencov – hodnotí rast podielu zdravotnej poisťovne na trhu, váha 20 %

3.2 percentuálny rast výnosov – počíta sa na jedného poistenca a odráža schopnosť poisťovne generovať vyššie výnosy, váha 20 %

3.3 rentabilita výnosov – pomer čistého zisku a celkových výnosov; meria správnosť operácií spoločnosti a prínos profitu k finančnej sile spoločnosti, váha 20 %

3.4 nákladovosť poistného kmeňa – hodnotí sa ako podiel nákladov na zdravotnú starostlivosť na jedného prepočítaného poistenca k priemerným nákladom na ZS na jedného prepočítaného poistenca, váha 15 %

3.5 retencia poistencov – hodnotí percento poistencov, ktorí v priebehu predchádzajúceho prestupného obdobia odišli zo zdravotnej poisťovne, váha 20 %

3.6 počet rokov na trhu– hodnotí stabilitu zdravotnej poisťovne na trhu, váha 5 %

4. Vzťahy s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti

definícia: hodnotí vzťah zdravotnej poisťovne k poskytovateľom v zmysle platobných a zmluvných podmienok

váha: 20 %

V rámci vzťahov s PZS sa hodnotia nasledujúce parametre:

4.1 cenové podmienky – porovnáva cenové podmienky pre základné typy poskytovateľov (všeobecná ambulantná starostlivosť, špecializovaná ambulantná starostlivosť, ústavná zdravotná starostlivosť a spoločné vyšetrovacie a laboratórne zložky), váha 30 %

4.2 platobné mechanizmy – hodnotí používanie progresívnych platobných mechanizmov, ktoré podporujú zvyšovanie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti (napr. pay-for-performance) alebo zvyšovanie efektívnosti (napr. DRG), váha 30 %

4.3 záväzky po lehote splatnosti – meria pomer záväzkov po lehote splatnosti k celkovým záväzkom voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, váha 10 %

4.4 „spokojnosť lekárov“ – hodnotenie zdravotných poisťovní poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti dotazníkovou metódou zameranou na komunikáciu medzi PZS a ZP a spokojnosť s priebehom a výsledkami rokovania o zmluvných podmienkach, váha 30 %

5. Kvalita poskytovaných služieb poistencom v zdravotnej starostlivosti a poskytovanie ďalších výhod pre poistencov

definícia: hodnotí poskytovanie zdravotných služieb z pohľadu zabezpečenia dostupnosti zdravotnej starostlivosti, manažmentu pacientov a poskytovania zdravotnej starostlivosti nad rámec zákonom stanoveného rozsahu hradenej zdravotnej starostlivosti

váha: 20 %

V rámci kvality poskytovaných služieb poistencom v zdravotnej starostlivosti sa hodnotia nasledujúce parametre:

5.1 dostupnosť zdravotnej starostlivosti – meria dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre poistencov danej ZP vypočítanej na základe časovej dostupnosti vybraných typov poskytovateľov ZS, váha 20 %

5.2 čakacie listiny – hodnotí čakanie na vybraté výkony z dôvodu obmedzenia finančných zdrojov, váha 40 %

5.3 manažment pacienta/zmluvné protokoly – sleduje existenciu programov pre manažment chorôb v zmysle poskytovania špecifickej starostlivosti alebo zavedenia EBM protokolov pre ich skríning, diagnostiku alebo manažment, váha 15 %

5.4 ZS nad rámec rozsahu – programy, ktoré poskytujú zdravotnú starostlivosť nad rámec rozsahu stanoveného zákonom, hodnotené podľa hodnoty pre poistenca a veľkosti cieľovej skupiny, pre ktorú sú určené, váha 20 %

5.5 ďalšie nadštandardné programy alebo výhody pre poistencov – hodnotí poskytovanie ďalších nadštandardných programov alebo výhod pre poistencov podľa hodnoty pre poistenca a veľkosti cieľovej skupiny, ktorej sú určené, váha 5 %

6. Služby klientom

definícia: hodnotí existenciu a kvalitu služieb klientských servisov, kontaktných miest, call-centier a internetových stránok

váha: 15 %

V rámci služieb klientom sa hodnotia nasledujúce parametre:

6.1 kontaktné miesta – hodnotí obslužnosť (počet poistencov na kontaktné miesto), otváracie hodiny kontaktných miest a kvalitu poskytovaných služieb, váha 30 %

6.2 call-centrum – hodnotí existenciu call-centra, cenu za hovor, prevádzkový čas call-centra a kvalitu poskytovaných služieb, váha 25 %

6.3 internet – hodnotí prítomnosť zoznamu pobočiek na stránke, telefonického a e-mailového kontaktu, zverejnenie a kvalitu zoznamu zmluvných poskytovateľov a možnosť vyhľadávania na stránke, váha 25 %

6.4 poskytovanie informácií – hodnotí poskytovanie informácií zdravotnou poisťovňou klientom a verejnosti, váha 10 %

6.5 poskytovanie špeciálnych služieb – sleduje existenciu ďalších služieb pre poistencov (napr. prevádzkovanie objednávacieho a asistenčného systému a pod.), váha 10 %

7. Spokojnosť klientov

definícia: dotazníkovou formou sa meria spokojnosť klientov so zdravotnou poisťovňou

váha: 10 %

7.1 spontánne pozitívne skúsenosti – hodnotí pozitívne skúsenosti poistencov so svojou zdravotnou poisťovňou, ktoré si respondenti vybavia spontánne, váha 25 %,

7.2 spontánne negatívne skúsenosti – hodnotí negatívne skúsenosti poistencov so svojou zdravotnou poisťovňou, ktoré si respondenti vybavia spontánne, váha 25 %,

7.3 problémy s ošetrením u lekára – hodnotí problémy poistencov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti vzhľadom na to, v akej poisťovni sú poistení, váha 25 %,

7.4 poistenci uvažujúci o zmene – meria podiel respondentov každej poisťovne, ktorí uvažujú o zmene zdravotnej poisťovne, váha 25 %.

Rating zdravotných poisťovní podľa oblastí

Každá zdravotná poisťovňa bola hodnotená v siedmich oblastiach. V každej oblasti sme hľadali víťaznú poisťovňu s najväčším počtom bodov. Takáto poisťovňa – víťaz oblasti – dosiahla rating „A“. Najhoršia poisťovňa v každej oblasti získala rating „D“. Následne bol interval medzi hodnotou najlepšej a najhoršej poisťovne rozdelený na 4 štvrtiny. Zvyšným poisťovniam bol udelený rating v závislosti od toho, v ktorej štvrtine sa ich počet bodov nachádzal.

Rozdelenie štvrtín bolo nasledovné:

1. štvrtina – rating „D“ hodnoty 0 % intervalu až 25 % intervalu

2. štvrtina – rating „C“ hodnoty 25 % intervalu až 50 % intervalu

3. štvrtina – rating „B“ hodnoty 50 % intervalu až 75 % intervalu

4. štvrtina – rating „A“ hodnoty 75 % intervalu až 100 % intervalu

Najviac hodnotení „A“ získala ZP Dôvera (celkovo 6 zo siedmich oblastí) nasledovaná ZP Union s troma „A“ hodnoteniami. ZP Apollo má dve hodnotenia „A“ a SZP jedno hodnotenie „A“. VšZP nezískala ani jedno „A“ hodnotenie.

Najviac hodnotení „D“ má VšZP (celkovo 5) nasledovaná SZP (celkovo 4). ZP Apollo aj ZP Union majú zhodne po dve hodnotenia „D“. ZP Dôvera nemá ani jedno „D“ a ani jedno „C“ hodnotenie.

Farebná škála použitá na zvýraznenie ratingu („A“ až „D“) a dosiahnutých bodov (min. až max.) je v obidvoch Tabuľkách 8 a 9 zhodná a zodpovedá systému „semafor“. Najlepšie hodnotenie má sýto zelenú farbu a najhoršie hodnotenie má sýto červenú farbu. Poklesom bodov z maxima sa zelená farba mení na žltú a rastom bodov z minima červená farba prechádza opäť do žltej. Stredné hodnoty majú rôzne odtiene žltej.

Rating zdravotných poisťovní podľa parametrov

Hodnotenie pre každú zo siedmich oblastí vzniklo zosumarizovaním výsledkov viacerých parametrov s rôznymi váhami. Najprv sa vypočítala hodnota každého parametra a pridelil sa mu príslušný počet bodov na škále 0 až 100. Dosiahnutý počet bodov v parametri sa vynásobil váhou parametra v danej oblasti. Na záver sa počet bodov v oblasti vynásobil váhou oblasti na celkovom ratingu.