Hodnotenie zdravotnej politiky 2009

Rok 2009 bol aj v zdravotníctve výrazne ovplyvnený dopadmi hospodárskej krízy. Tá výrazne okresala príjmy zdravotných poisťovní. Podľa údajov ÚDZS sa príjmy zdravotných poisťovní v prvom polroku zvýšili o 5,4 %. Podobne sa príjmy vyvíjajú aj podľa Štatistického úradu, ktorý zverejnil nárast za prvých 6 mesiacov o 4,9 %. Vzhľadom k tomu, že dopady krízy na zamestnanosť a mzdy sa môžu ešte hlbšie prejaviť v druhom polroku, odhadujeme, že nárast celkových príjmov zdravotných poisťovní bude v blízkosti rozpätia 2,2 – 2,6 %. V roku 2008 príjmy podľa ŠÚ SR rástli o 12,5 %.

Zdroj: Health Policy Institute, 2009

Oproti plánovanému rastu na úrovni 14,8 % (prognóza MF SR z novembra 2008), resp. 11,9 % (prognóza HPI z toho istého obdobia) je to významný pokles. HPI už vo februári 2009 aktualizoval odhad príjmov ZP na rok 2009 podľa troch scenárov podľa dopadov krízy. V scenári väčšej odolnosti voči kríze sme predpokladali nárast príjmov o 7,9 %, v scenári minimálneho rastu o 4,8 %, a konečne v scenári depresie sme odhadovali nárast príjmov len o 1,3 %. Výpadok skutočných príjmov v roku 2009 bude oproti plánovaným príjmom výrazný. Rádovo môžeme počítať s výpadkom až 350 mil. EUR. Zásadnú rolu v tom, že prepad nebude ešte väčší zohrala vysoká sadzba poistného štátu za svojich poistencov, ktoré bolo pre rok 2009 určené vo výške 4,9 % z priemernej mzdy spred dvoch rokov. Ukázal sa tak anticyklický charakter platby štátu, keď platba štátu je najrýchlejšie rastúcou príjmovou zložkou (až o +15,9 %).

Zníženie príjmov sa odzrkadlilo na nákupnej politike zdravotných poisťovní. V prvom polroku poisťovne najviac okresali platby ambulantným špecialistom (– 4,5 %) a podarilo sa znížiť úhrady na lieky (-1,2 %). Na druhej strane najviac rástli výdavky na kúpele (+18,3 %), za nimi na SVaLZy (+10,4 %), nasledované zdravotníckymi pomôckami (+10,2 %). Prekvapivo rástli aj nemocnice o 6,6 % a primárny ambulantný sektor o 3,3 %. Celkovo tak výdavky rástli len o 2,8 %. Len pre porovnanie, v roku 2008 bol rast výdavkov podľa ŠÚ SR až 14,8 % (Tabuľka 2).

Zdroj: Štatistický úrad SR, 2009

K adekvátnej reakcii na externý príjmový šok podľa nás vo veľkej miere prispel systém pružných cien, ktorý umožňuje zdravotným poisťovniam flexibilne reagovať na meniacu sa situáciu na strane príjmov adekvátnou redukciou na strane výdavkov. Je to zrejmé najmä pri ambulantnej a ústavnej starostlivosti, kde poisťovne dokážu kontrolovať cenu a objem nakúpenej zdravotnej starostlivosti. Problémy samozrejme nastávajú pri zdravotníckych pomôckach a SVaLZoch, kde poisťovne zatiaľ nedokážu nájsť účinný nástroj na ich kontrolu a obe položky rastú výrazne rýchlejšie ako celkové príjmy – a to ako v príjmovo „dobrých“, tak aj v príjmovo „horších“ rokoch. Pri oboch položkách však ich vysoká dynamika nemusí poisťovne rozhádzať, lebo spolu predstavujú 8,9 % všetkých výdavkov. Zatiaľ. Pred dvoma rokami to bolo iba 8,0 %.

Kľúčovou položkou, ktorú však poisťovne dokázali zatiaľ ukontrolovať sú výdavky na lieky, ktoré v prvom polroku medziročne klesli o 1,2 % (!). Ku koncu roka možeme očakávať, že výdavky na lieky skončia na približne rovnakej úrovni ako v roku 2008, čo hodnotíme jednoznačne ako úspech. Pod ním je však vo veľkej miere podpísané MF, ktoré presadilo a zrealizovalo 3 kolá referencovania liekov. Tie na 12-mesačnej báze podľa MF SR predstavujú úspory 75 mil. EUR (1. kolo účinné od 1. 4. 2009), 60 mil. EUR (2. kolo účinné od 1. 10. 2009) a 30 mil. EUR (3. kolo účinné od 1. 4. 2010). Pri prepočte údajov MF SR na ročnú bázu tak úspora v roku 2009 predstavuje 71 mil. EUR (75 % z prvej vlny a 25 % z druhej vlny) a 86 mil. EUR v roku 2010 (25 % z prvej vlny, 75 % z druhej vlny a 75 % z tretej vlny). Na rok 2011 zostáva úspora 8 mil. EUR (25 % z tretej vlny).

Práve úspora z referencovania 71 mil. EUR tvoriaca približne 7 % z celkových výdavkov na lieky v roku 2008 do veľkej miery vysvetľuje, prečo výdavky na lieky v roku 2009 nerastú tak ako v predchádzajúcich rokoch. Referencovanie cien liekov zároveň hodnotíme ako najprospešnejšie opatrenie roka 2009 eliminujúce dopady krízy na slovenské zdravotníctvo. Aj vďaka týmto úsporám mohli výdavky na nemocnice v čase krízy rásť o 6,6 % v prvom polroku 2009.

Ani pružné cenové nastavenia a ani referencovanie cien však neuchránilo VšZP pred finančnými problémami. Tie sa prihlásili už na začiatku roka, kedy mala VšZP akútny nedostatok finančnej hotovosti a zjavne nespĺňala kritérium platobnej schopnosti aby mala vlastné zdroje na úrovni 3 % z ročného poistného. K tvrdším opatreniam zo strany úradu pre dohľad (ozdravný plán, nútená správa) nedošlo len z toho titulu, že jeho nezávislosť je do veľkej miere naštrbená a že vláda v decembri 2008 prijala zmenu výpočtu a preukazovania platobnej schopnosti tak, že Úrad mohol finančné problémy VšZP v pohode kryť. Podľa medializovaných informácií VšZP začala akútny nedostatok financií riešiť predlžovaním lehoty splatnosti lekárňam a poskytovateľom. Ani toto opatrenie však nestačilo a tak vláda musela prikročila k záchrane VšZP, ktorá bola realizovaná pod rúškom spojenia VšZP a SZP. V princípe zlúčenie slúžilo ako dôvod pre získanie zdrojov vo výške 65 mil. EUR zo štátneho rozpočtu a ďalších približne 33 mil. EUR z finančných rezerv samotnej SZP. Finančnú záchranu VšZP cez navýšenie základného imania zo zdrojov všetkých daňových poplatníkov považujeme na najmenej systémové opatrenie roka 2009. Do rovnakej kategórie patrí nesystémové oddlženie 25 nemocníc v objeme 130 mil. EUR, o ktorom píšeme v ďalšom článku decembrového newslettera.

Avšak suverénne najmenej prospešným opatrením zdravotnej politiky bolo zrušenie degresívnej obchodnej prirážky v nemocniciach, ktoré pre nemocnice znamenalo dodatočné náklady vo výške 6 až 9 milióna eur ročne a zhoršilo ich beztak neutešenú hospodársku situáciu. Podľa medializovaných informácií lehoty splatnosti nemocníc sa predĺžili na 300 až 400 dní a na dodávateľov je zo strany riaditeľov nemocníc vyvíjaný neprimeraný nátlak. MZ svoj krok obhajovalo paradoxne tým, že prirážku zrušilo z dôvodu zhoršenej platobnej schopnosti nemocníc. To, že MZ SR administratívne predražilo cenu vstupov pre nemocnice, však ich finančnú situáciu určite nezlepšilo.

A na záver hodnotenia roka 2009 spomeňme podľa nášho názoru najmenej kompetentné opatrenie, ktorým sa stal nový postup určenia úhrady pri kategorizácií liekov od 1. 11. 2009, ktorý vinou technickej chyby stanovuje dramatické navýšenie spoluúčasti pacientov na liekoch. Sprvoti chvályhodný zámer predkladateľa o zvýšenie transparentnosti a prediktability kategorizácie je na 2 a pol stranách potopený nekompetentnosťou a neschopnosťou napísať konzistentný legislatívny dokument, ktorý by si vnútorne neodporoval. Najzásadnejším dôsledkom jej znenia by pri plnohodnotnej implementácií bolo zvýšenie podielu spoluúčasti na liekoch viac ako 3-násobne: zo súčasných 13 % až na 44 %! Z reakcií MZ SR vyplýva, že toto zrejme nebol zámer predkladateľa a MZ SR má teda dve možnosti – vyhlášku ponechať v tomto znení a pri skutočnej kategoriácii chybu ignorovať, alebo poctivo vyhlášku opraviť. To by však muselo priznať, že HPI malo pravdu…