Základné rámce zdravotnej politiky 2007-2010 (zhrnutie)

Zdroje zdravotných poisťovní sa budú odvíjať od vývoja reálnej ekonomiky a schváleného rozpočtu verejných financií pre roky 2007 – 2009, ktorý určuje výšku platby štátu za svojich poistencov.

Základné rámce zdravotnej politiky 2007-2010

Pre roky 2007 až 2010 predpokladáme:

• zdroje od ekonomicky aktívneho obyvateľstva sú funkciou vývoja priemernej nominálnej mzdy a zamestnanosti a nezmenených parametrov zdravotného poistenia,
• zdroje od štátu za ekonomicky neaktívnych poistencov sú čiastočne funkciou reálnej ekonomiky (napojenie na priemernú mzdu spred dvoch rokov) a čiastočne politického rozhodnutia (sadzba zdravotného poistenia); na základe schváleného rozpočtu verejných financií pre roky 2007 – 2009 predpokladáme, že v sledovanom období sa platba za jedného poistenca štátu bude meniť nasledovne: roku 2007 dosiahne 5 % z priemernej mzdy pre mesiace január až apríl 2007,¹⁾ od mája 2007 až do 2010 opätovne klesne na súčasnú úroveň 4 % z priemernej mzdy,
• ostatné príjmy sú náhodného charakteru a ich prognóza sa opiera o expertný odhad.

Medzi rokmi 2006 a 2010 sa objem zdrojov na zdravotníctvo zníži zo 6,5 % HDP až na 6,3 % HDP, predovšetkým v dôsledku zníženia poplatkov z 20 Sk na 0 Sk/5 Sk, resp. z 50 Sk na 0 Sk a len čiastočnej kompenzácie tohto výpadku zvýšením poistného štátu do apríla 2007, pričom od mája 2007 sa poistné vracia na pôvodnú úroveň 4 %. Zdroje zdravotných poisťovní vzrastú z 80,3 mld. Sk (2006) na 108,9 mld. Sk (2010). Zásadnou úlohou je teda ich efektívne použitie v prospech poistencov, pričom túto zodpovednosť na seba preberajú zdravotné poisťovne.

Pri definovaní štruktúry výdavkov zdravotných poisťovní bude kľúčovú úlohu zohrávať nákupná stratégia zdravotných poisťovní ako výsledok dohody zdravotných poisťovní a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a regulačný rámec zdravotnej politiky (predovšetkým rozhodnutia kategorizačnej komisie, od ktorých sa odvíja priemerná cena lieku).

Pre roky 2007 – 2010 predpokladáme:

• Mierny nárast podielu liekov na celkových výdavkoch z cca 35,8 % (v roku 2006) na 36,2 % (v roku 2010), predovšetkým v dôsledku uvoľnenia regulácie liekovej politiky, keď kategorizačná komisia pravdepodobne nebude pokračovať vo vynikajúcich výsledkoch z rokov 2004 a 2005 (v tomto období rástla priemerná cena lieku len o 4 %, resp. 5 % ročne). Aj keď v prognózovanom období neočakávame žiadny nový liekový blockbuster priemerná cena lieku bude stúpať oveľa rýchlejšie – až o 10,4 %, pričom rast bude vysoký najmä v rokoch 2006 a 2007 a smerom k horizontu prognózy (2010) bude mierne klesať. Oproti predchádzajúcemu obdobiu vzrastie aj objem liekov ako následok odstránenia regulátora (zníženie poplatkov na 0 Sk, resp. 5 Sk), pričom tento nárast bude očividný najmä v rokoch 2006 a 2007. Oproti týmto negatívnym tendenciám v objemoch a cenách bude pozitívne²⁾ pôsobiť zníženie DPH z 19 % na 10 %, ktoré v roku 2007 čiastočne utlmí dynamiku rastu výdavkov na lieky. Znižovanie podielu liekov na celkových nákladoch je tak podmienené opätovným zavedením regulačných poplatkov, prísnejšou a transparentnejšou liekovou politikou kategorizačnej komisie a ďalšími opatreniami pre optimalizáciu spotreby liekov.
• Výdavky na zdravotnícke pomôcky zaznamenajú mierny pokles z 3,2 % na 3,1 % (z celkových výdavkov na zdravotníctvo) s výraznejším skokom v roku 2007, ktorý opäť vyplýva zo zníženia DPH.
• Stabilný bude podiel výdavkov na SVLZ, z úrovne 9,9 % v roku 2006 sa zníži na 9,8 % v roku 2010.
• Podiel záchraniek sa bude mierne znižovať z úrovne 2,0 % v roku 2006 na 1,9 % v roku 2010, čo súvisí s ich regulovanou cenou. Mierny nárast zaznamenajú záchranky v roku 2007 (až na 2,3 %) v dôsledku kompletnej prevádzky všetkých záchraniek, ktoré v roku 2006 nabiehali postupne.
• Stagnácia až mierny pokles budú charakterizovať podiel všeobecnej ambulantnej starostlivosti – zo 4,7 % na 4,5 % – a výraznejší pokles podielu špecializovanej ambulantnej starostlivosti – z 11,9 % na 11,4 % – čo vnímame ako negatívny jav. Dynamickejší nárast podielu všeobecnej a špecializovanej ambulantnej starostlivosti bude možný jedine na úkor liekov – čo je však v nasledovných rokoch málo pravdepodobné, alebo na úkor lôžkovej starostlivosti, čo môže súvisieť s rozmachom jednodňovej medicíny, moderných polikliník a skupinových praxí, ktoré budú schopné konkurovať nemocniciam.
• Mierny nárast zaznamená podiel lôžkovej starostlivosti (vrátane kúpeľnej starostlivosti) – z 23,2 % na 24,8 %. Razantnejšie zvýšenie podielu lôžkovej starostlivosti je limitované poklesom výdavkov na lieky. Ďalším faktorom môže byť politicky ovplyvnená nákupná stratégia štátnych zdravotných poisťovní, ktorá bude inklinovať viac k lôžkovým poskytovateľom ako k ambulantnej sfére.
• Mierne poklesne marža zdravotných poisťovní z hladiny 6,2 % v roku 2006 na 5,7 % v roku 2010. Marža je odmenou za hlavný produkt zdravotných poisťovní – nákup zdravotnej starostlivosti a prevzatie finančného rizika z poistenca na zdravotnú poisťovňu. Pokrýva všetky priame a nepriame náklady spojené s výkonom zdravotného poistenia, ako aj zisk zdravotných poisťovní. Zisk je dôležitý aj z hľadiska postupného zlepšovania a modernizácie služieb zdravotnej poisťovne (eHealth, ePreskripcia, call centrá a pod.).

Produktom zdravotných poisťovní je:

• nakupovať kvalitnú, dostupnú a bezpečnú zdravotnú starostlivosť a dbať o rozvoj a rast efektívnych a kvalitných poskytovateľov na základe transparentných kritérií,
• byť agentom svojich klientov,
• znášať finančné riziko.

Nákupná stratégia zdravotných poisťovní bude do veľkej miery ovplyvnená makroprostredím. Ústretovejšie rozhodnutia kategorizačnej komisie v prospech farmasektora, odstránenie regulačných elementov, ako aj prípadná ochrana pred exekúciami v štátnych nemocniciach, plánované mäkké rozpočtové obmedzenia v štátnych poisťovniach a možná preferencia politických rozhodnutí na úkor odbornosti môžu byť v ostrom kontraste so snahou súkromných poisťovní o efektívny nákup.

Nákupné stratégie zdravotných poisťovní tak budú zrejme individuálne a menej koordinované. Môže dokonca vzniknúť duálny systém – kým štátne poisťovne budú mať záujem na financovaní štátnych nemocníc (aj na úkor efektívnosti), súkromné zdravotné poisťovne budú preferovať nákup kvality pri definovanej cene bez ohľadu na vlastníctvo, pričom môžeme očakávať odklon od lôžkovej starostlivosti smerom k ambulantnej starostlivosti. Navyše obe štátne poisťovne (VšZP a SZP) budú pravdepodobne vystavené silným politickým tlakom, čo sa môže negatívne odraziť na efektívnosti ich nákupnej stratégie – prvým príkladom je použitie VšZP na neštandardnú kompenzáciu poskytovateľov za znížené poplatky.

Na druhej strane predpokladáme, že súkromné zdravotné poisťovne budú pokračovať v diferenciácii poskytovateľov na základe dohodnutých kritérií. Budú aj pioniermi pri zavádzaní protokolov, čím sa zvýši nielen kvalita, ale aj miera štandardizácie poskytovania zdravotnej starostlivosti. Aktívna podpora vzniku efektívnej siete poskytovateľov bude rešpektovať skôr normy definované samotnými poisťovňami ako dodržiavanie minimálnej siete definovanej ministerstvom zdravotníctva, ktorej súčasná podoba má veľmi veľa filozofických a logických chýb. Efektívna sieť poskytovateľov by mala vzniknúť v dvoch fázach:

• Štrukturálna fáza – poskytovatelia budú kontrahovaní na základe (1) fyzickej dostupnosti a (2) štrukturálnych parametrov kvality – ľudské zdroje, prístrojové vybavenie, stav aktív (morálne opotrebenie), či počet pacientov. Táto fáza by mala prebiehať v roku 2007. Kontrakty na rok 2008 by sa mali robiť už len s vybranými poskytovateľmi. Jej výsledkom bude zníženie počtu zmluvných poskytovateľov (alebo počtu zmluvných oddelení u poskytovateľov).
• Kvalitatívna fáza – poskytovatelia budú kontrahovaní na základe (1) zavedenia a prevádzkovania systému kvality, (2) indikátorov kvality a (3) nákladovej efektívnosti (ako benchmark bude stanovená cenová hladina nákladových vodcov). Úspešné ukončenie štrukturálnej fázy bude vytvárať priaznivé podmienky pre posúdenie marže poskytovateľov na krytie nákladov súvisiacich so zavedením a prevádzkovaním systémov kvality, ako aj nákladov nevyhnutných na dosahovanie žiadanej hladiny indikátorov kvality. Táto fáza by mala trvať do konca roka 2010 a jej výsledkom bude výrazne vyššia miera špecializácie poskytovateľov na určité výkony a diagnózy. Súčasťou tejto fázy by mala byť dohoda zdravotných poisťovní a poskytovateľov na základných princípoch (kto znáša riziko variability nákladov a kto znáša riziko počtu prípadov) nového platobného mechanizmu v akútnej lôžkovej starostlivosti.

Z hľadiska organizácie výkonu zdravotného poistenia je mimoriadne dôležité, aby všetky zdravotné poisťovne mali aj v budúcnosti rovnaké podmienky v systéme a zhodnú právnu formu (akciová spoločnosť). Nebudú sa tak opakovať systémové chyby z minulosti. Ak má štát záujem vlastniť zdravotnú poisťovňu, je to jeho strategické rozhodnutie, pričom je nevhodné, ak by štátna zdravotná poisťovňa mala fungovať v inom právnom režime ako ostatné zdravotné poisťovne. Ak má vnútorný chod poisťovne spravovať štát, resp. ním nominovaní zástupcovia, považujeme za transparentnejšie, zodpovednejšie a vhodnejšie, aby to robil prostredníctvom štátnej akciovej spoločnosti a aby sa nevytvárala osobitná štátna organizácia na tento účel. Očakávame, že návrat zdravotných poisťovní k organizáciám verejnoprávneho charakteru bude znamenať pokles ich solventnosti, zníženie finančnej disciplíny, neprehľadnosť v účtovníctve a neustále zadlžovanie a prenášanie rizík na verejné financie a na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (platby po lehote splatnosti).

Podobne je ekonomicky nevyhnutné dokončenie transformácie štátnych poskytovateľov lôžkovej starostlivosti na štandardné akciové spoločnosti, pričom rešpektujeme súčasný stav, v ktorom na Slovensku existuje viacero právnych foriem s pluralitou vlastníkov. Vyjadrenia ministerstva zdravotníctva naznačujú, že preferuje zachovanie nemocníc ako štátnych príspevkových organizácií. Takáto úprava spolu s ich prípadnou ochranou pred exekúciami zvyšuje riziko nerovnakého postavenia nemocníc na trhu a diskriminácie súkromných poskytovateľov, na ktorých by sa takáto ochrana nevzťahovala.

Akciová spoločnosť je osvedčená a odskúšaná právna forma, s podrobnými vnútornými pravidlami, ktorých výklad je právnou praxou vrátane súdov ustálený a predvídateľný, čo prispieva k právnej istote všetkých osôb zainteresovaných na činnosti akciovej spoločnosti. Akciová spoločnosť je subjekt s prehľadným systémom riadenia. Ide zároveň o právnu formu, kde je najmenší priestor pre zákonodarcu „vymýšľať“ odchýlky od štandardov platných pre iné podnikateľské subjekty, pokiaľ ide o corporate governance, účtovníctvo, audit či štátnu pomoc.

V oblasti regulácie je kľúčovým aktom stanovenie minimálnej siete. Súčasne platná norma je totiž nerealizovateľná, čím sa kontrola kritéria dostupnosti stáva prakticky nevymožiteľnou. Veľkosť oka minimálnej siete by sa mala meniť v závislosti od charakteru poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Čím je zdravotná starostlivosť odkladnejšia, resp. špecializovanejšia a náročnejšia z pohľadu kvality a zložitosti výkonu, tým môže byť oko minimálnej siete väčšie a tým menší význam v efektívnej dostupnosti zohráva geografická dostupnosť. Kontrahované kapacity pritom musia rešpektovať: (1) geografickú dostupnosť, (2) regionálne zdravotné potreby obyvateľov a zároveň (3) priepustnosť ambulancií a nemocníc pri postupoch lege artis.

Druhým kľúčovým regulačným prvkom je definovanie rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Pokiaľ ide o zdravotné výkony, rozsah v súčasnosti buď nie je definovaný alebo je definovaný len nepriamo, čo spôsobuje neistotu pacienta ohľadom plnenia zo zdrojov verejného zdravotného poistenia a nerovnomernosť poskytovania zdravotnej starostlivosti. Stanovenie rozsahu nielen zvýši istotu poistencov, ale je nevyhnutné aj z nasledovných dôvodov:

• Vzhľadom na vzácnosť zdrojov v zdravotníctve a zvyšujúce sa očakávania populácie v zdravotníctve nie je a ani nikdy nebude dostatok zdrojov na hradenie každej zdravotnej potreby.
• So stúpajúcimi zdrojmi v sektore sa zvyšuje aj ponuka zdravotných služieb, ktorá indukuje dopyt.
• Hranice zdravotnej starostlivosti nie sú presne definované (napr. liečba nadváhy a obezity, plastická chirurgia a pod.).

Vzniká preto potreba čo najefektívnejšieho využívania dostupných zdrojov, t. j. rozhodnúť, ktorými postupmi dospejeme k najvyššiemu zdravotnému zisku s ohľadom na etické a spoločenské hodnoty a požiadavky.

Rozsah je možné stanoviť dvoma spôsobmi:

• Obmedzenie „zdola“ znamená existenciu určitej spoluúčasti pacientov (odpočítateľná položka, percentuálna spoluúčasť alebo pevná suma), resp. plnú úhradu finančne nenáročnej zdravotnej starostlivosti, kde zdravotné poistenie uhrádza náklady na zdravotnú starostlivosť až nad istú sumu.
• Obmedzenie „zhora“ znamená stanovenie kritérií, pri ktorých je spoločnosť ochotná vynaložiť finančné prostriedky na dosiahnutie istého zdravotného zisku.

Nástrojom na definovanie rozsahu je podľa súčasnej legislatívy proces kategorizácie. Zatiaľ fungujú tri kategorizácie v troch oblastiach: kategorizácia liečiv, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín. Rozhodnutia kategorizačnej komisie v roku 2006 nepokračujú v regulačnom trende kategorizačnej komisie z rokov 2004 a 2005 a nárast priemernej ceny lieku je až 13 %! Do roku 2010 preto očakávame menej prísnu liekovú politiku, ktorá bude zrejme ústretovejšia voči farmasektoru, pričom kategorizačnej komisii pre roky 2007 – 2010 odporúčame:

• vyradiť z kategorizácie liečivá, ktorých účinnosť nebola potvrdená relevantnými klinickými štúdiami (signifikantne významný efekt na klinicky relevantné parametre v placebom kontrolovaných randomizovaných klinických štúdiách),
• nezaraďovať do kategorizácie liečivá, ktorých účinnosť nebola potvrdená relevantnými klinickými štúdiami,
• úhrady kombinácií na úrovni súčtu úhrad účinných látok,
• dokumentovanie rozhodnutí kategorizačných komisií odkazmi na EBM štúdie a farmako–ekonomické analýzy,
• dôslednejšie posudzovať cenu, s ktorou prichádza žiadateľ o zaradenie lieku na slovenský trh.

Poznámky

1. Efektívna poistná sadzba za poistencov štátu tak v roku 2007 dosiahne 4,33 % z priemernej mzdy spred dvoch rokov
2. Pozitívne v zmysle znižovania dynamiky výdavkov, nie v zmysle opodstatnenosti tohto opatrenia, ktoré považujeme za destabilizačné pre daňový systém.