Do nového roku s novelizovaným zákonom o zdravotnej starostlivosti

Na úvod: väčšina nových ustanovení je nadbytočná, niektoré sú nejednoznačné či protirečivé (napr. porovnaj znenie § 2 ods. 25 so znením § 7 ods. 1 písm. a) druhý bod a znením § 8 ods. 4). V niekoľkých prípadoch pritom cítiť snahu o zlepšenie právneho stavu, ide však skôr o formálne drobnosti, než o zásadné veci. Dôvodová správa k zákonu je úradnícky paškvil, ktorý sa namiesto vysvetľovania príčin navrhovaných zmien venuje len ich deskriptívnemu popisu.

Zdravotné obvody

Zákon opätovne zavádza zdravotné obvody. Hlavná otázka znie, čo má byť cieľom tohto opatrenia, t. j. aký problem sa tým rieši. Aké sú dôkazy o existencii tohto problému a kto/ako bude vyhodnocovať, či sa zavedením opatrenia problém vyriešil resp. zmiernil? Jediný uchopiteľný argument je, že rajonizáciu má vláda vo svojom programovom vyhlásení a jej schválením si Ivan Valentovič odškrtol aspoň jednu splnenú úlohu (viď Zrušené úlohy).

Schválené znenie je benígnejšie než ministerstvo pôvodne navrhovalo, ale napriek tomu obsahuje niektoré potenciálne zneužiteľné ustanovenia. Implementáciu zdravotných obvodov totiž nebude robiť MZ SR, ale samosprávne kraje. V schválenom zákone napríklad chýbajú akékoľvek pravidlá pre stanovovanie zdravotných obvodov. V pôvodnom návrhu ministerstvo počítalo aspoň s vyhláškou, ktorá by upresnila tieto pravidlá. Prideľovanie obvodov tak bude na úplnej ľubovôli VÚC, čo predstavuje nezanedbateľný potenciál zneužitia či korupcie. MZ SR sa nemalo zbaviť zodpovednosti za dôsledky zavedenia inštitútu zdravotných obvodov presunom celej agendy na samosprávne kraje bez aspoň rámcovej regulácie.

Naviac, nie je zaručené, že každá časť územia Slovenskej republiky bude v niektorom zdravotnom obvode – VÚC môže napríklad nezaradiť” rómske osady do žiadneho obvodu a nič tým neporuší. Taktiež chýba ustanovenie, že poskytovateľ bude mať určené geograficky najbližšie územie. Skrátka, schválené ustanovenia nenapĺňajú nepochybne úprimne mienený zámer garantovať dostupnosť zdravotnej starostlivosti cez rajonizáciu.

Zákon nerieši ani ďalší aspekt takejto rajonizácie: ako bude možné meniť hranice zdravotných obvodov? Čo bude procesne relevantným podnetom na zmenu? Budú sa o „hraničné“ územia odohrávať „boje“ na kraji? Na aké dlhé obdobie má rajonizácia platiť?

Úplne nové znenie § 7 (Formy poskytovania zdravotnej starostlivosti) je na jednej strane nadbytočné, na druhej strane prinajmenšom nedôsledné. Pozrime sa na formuláciu odseku 2: „všeobecná ambulantná starostlivosť… sa vykonáva v určenom zdravotnom obvode.“ Lekár má pritom miesto poskytovania zdravotnej starostlivosti definované v povolení. V prípade poskytovania zdravotnej starostlivosti v domácnosti pacienta je zasa irelevantné, kde pacient býva, a teda či je „za hranicou“ zdravotného obvodu alebo nie. Znenie zákona navodzuje dojem, že mimo svojho rajónu lekár svojho pacienta nemôže ošetriť, pretože tam sa všeobecná ambulantná starostlivosť nevykonáva.

Celá podstata rajonizácie sa skrýva až v § 12 ods. 4, podľa ktorého lekár nemôže odmietnuť pacienta s trvalým alebo prechodným pobytom vo svojom obvode, aj keby tým mal prekročiť svoje únosné pracovné zaťaženie. Výsledné znenie je však bezzubé, pretože ak lekár pacienta (hoci aj zo svojho obvodu) ošetriť nebude chcieť, tak ho prosto neošetrí. A môže to byť v súlade so zákonom: § 12 ods. 2 písm. b) umožňuje lekárovi odmietnuť pacienta, ak by jeho osobný vzťah k nemu neumožňoval objektívne zhodnotenie zdravotného stavu.

Odporúčacie lístky

Od 1. januára 2008 platia v slovenskom zdravotníctve opäť odporúčacie lístky na vyšetrenie u špecialistu (§ 12 ods. 13). Oproti pôvodnému návrhu ministerstva sa odporúčanie vyžaduje už len pri úhrade z verejného zdravotného poistenia (pôvodne ministerstvo požadovalo odporúčací lístok aj pri zdravotnej starostlivosti plne hradenej pacientom). Výnimku predstavuje náhla zmena zdravotného stavu do 24 hodín a dispenzarizácia.

Spomeňme najprv legislatívnu nečistotu. Ustanovenie sa nachádza v nesprávnom zákone: zákon o zdravotnej starostlivosti (č. 576/2004 Z. z.) upravuje zdravotnú starostlivosť vo všeobecnosti, bez ohľadu na jej financovanie. Zákonodarca podmienil odporúčacím lístkom len zdravotnú starostlivosť hradenú z verejného zdravotného poistenia – a tú upravuje zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu hradenej starostlivosti.

Táto „formálna“ chyba v podobe zakotvenia odporúčacích lístkov do nesprávneho zákona nesie so sebou niektoré nezamýšľané vedľajšie dôsledky. Čo sa stane pri porušení zákona? Ak lekár-špecialista ošetrí pacienta bez odporúčacieho lístka, v neakútnom stave a vyúčtuje to poisťovni, hrozia mu dve polmiliónové pokuty. Paradoxne, nie od poisťovne, ale od samosprávneho kraja a od lekárskej komory (viď §79 ods. 1 písm. a), §82 ods. 1 písm. d) a ods. 2 písm. c) zákona č. 578/2004 Z. z.). Ani jedna z týchto inštitúcií pritom nemá motiváciu takúto ministerskú reguláciu presadzovať, práve naopak. Navyše nebude jednoduché dokázať neakútnosť stavu v čase ošetrenia.

Dodatočným naplnením ambulancií praktických lekárov sa skráti čas, ktorý má lekár na ošetrenie jedného pacienta, čo môže ohroziť doterajšiu úroveň kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Dá sa tiež predpokladať zvýšené riziko infekcie pobytom v čakárni s ľuďmi trpiacimi akútnymi infekčnými ochoreniami. Toto sú všetko aspekty, ktoré musí regulátor vyhodnotiť pred zavedením samotnej regulácie, ktorej cieľom je… čo je vlastne cieľom odporúčacích lístkov? A ako zistíme, či sme ho už dosiahli?

Ministerstvo zdravotníctva komentovalo zmeny veľmi stroho. Administratívnym opatrením hodlá obmedziť prístup k špecialistom v snahe znížiť objem duplicitných výkonov poskytovaných v tejto ambulantnej sfére. Koordinátorom predpísaných liekov a vyšetrení by mal byť všeobecný lekár. Zrejme je otázkou času, keď niektorá z poisťovní zavedie do zmlúv so všeobecnými lekármi limity na počet odporúčacích lístkov.

Zákonom sa rieši problém, ktorý nebol podrobený dôkladnej analýze. Chýba odhad objemu nadbytočných výkonov a nie je jednoznačné, že po zavedení odporúčacích lístkov dôjde k jeho poklesu.

Pre ilustráciu: v Nemecku sa platia poplatky za návštevu ambulancie všeobecného lekára 10 eúr raz za kvartál. Ak chce poistenec navštíviť ambulanciu špecialistu bez odporúčacieho lístka, platí u špecialistu za každú návštevu 10 eúr. S odporúčacím lístkom je to zadarmo. Skúsenosti nemeckých zdravotných poisťovní i zdravotníckych analytikov sú, že počet návštev a výkonov u špecialistov po zavedení takéhoto režimu – stúpol. Jedným z vysvetlení tohto javu je: ak už pacient zaplatil desaťeurovú kvartálnu „vstupenku“ do systému, tak to chce využiť a nechá sa poslať aj na také vyšetrenia, kam by inak nešiel.

Na Slovensku môže navrhované prvoplánové opatrenie dopadnúť rovnako. Otázkou je, aké ukazovatele úspešnosti opatrenia sa budú na ministerstve vyhodnocovať – a aké hodnoty musia dosiahnuť, aby ministerstvo navrhlo povinnosť odporúčacích lístkov zasa zrušiť.

Platba vlastným časom pri čakaní na odporúčací lístok bude znamenať pre ekonomicky aktívnych poistencov väčšiu stratu než zrušené dvadsaťkorunové poplatky: pri priemernej mzde 100 korún na hodinu je už aj štvrťhodinové čakanie drahšie.

Pri komunikácii tejto zmeny mi chýba zo strany ministerstva presvedčivá argumentácia, ktorá by sa dotkla okruhov, ako napríklad:

• je objem výkonov u špecialistov naozaj neprimerane vysoký? Výdavky na ambulantnú sieť sú u nás porovnateľné so zahraničím (cca 15 % celkových výdavkov zdravotných poisťovní); špecificky slovenský problém tvoria lieky, na ktoré míňame neproporcionálne veľa zdrojov (u nás 36 %, v Nemecku 15 %) – tam je zároveň najvyšší potenciál úspor.

• za predpokladu, že časť výkonov je výsledkom indukovaného dopytu, nie je príčinou miestami predimenzovaná sieť špecialistov? V takom prípade je riešením napr. redukcia normatívu minimálnej siete špecialistov a priestor pre selektívny kontrakting poisťovní.

• za predpokladu, že časť výkonov je výsledkom nadbytočného a medicínsky neindikovaného dopytu, riešením je znovuzavedenie poplatkov za návštevu ambulancie resp. stanovenie sociálne primeranej spoluúčasti. Pre pacientov je to menej rizikové, zrejme i lacnejšie, a do zdravotníctva sa dostanú reálne zdroje. Kým pacienti „platia“ len časom, zdravotníkom sa platy príliš nezvýšia.

• k efektívnejšiemu použitiu zdrojov v ŠAS by prispelo i prijatie a vymáhanie štandardných diagnostických a liečebných postupov.

• všeobecný lekár, ktorý má viesť zdravotnú dokumentáciu pacienta ako celok, býva pri priamom prístupe pacientov k špecialistom „opomínaný“ a nedostáva informáciu o výsledku odborného vyšetrenia, čo vedie k prípadnej duplicite vyšetrení a preskripcie. Ak je teda podstatou problému neinformovanie všeobecného lekára, riešením je vymáhanie dodržiavania platného zákona o zdravotnej starostlivosti (§24 ods. 3), ktorý stanovuje povinnosť špecialistu poslať lekársku správu na vedomie všeobecnému lekárovi. Alebo konečne treba začať robiť na projekte eHealth.

Lekárska služba prvej pomoci

Lekárska služba prvej pomoci má dnes jeden veľký problém: nemá pána. Je totiž výsledkom série rôznych poslaneckých iniciatív. Zajacova reforma zdravotníctva pôvodne s LSPP nepočítala. „Majiteľom procesu“ sa stali poslanci, ktorí krížom cez politické spektrum postupne poschvaľovali sériu nekoncepčných ustanovení o LSPP.

Treba povedať, že v aktuálnej novele poslanci zmenili návrh ministerstva k lepšiemu, stále však chýba jasná koncepcia: čo je to LSPP? Potrebujeme ju? Kto ju má poskytovať a ako má byť financovaná?

LSPP sa poskytuje „v rámci všeobecnej ambulantnej starostlivosti a špecializovanej zubno-lekárskej ambulantnej starostlivosti“, a to „v zdravotníckom zariadení poskytovateľa, ktorý je oprávnený na základe vydaného povolenia prevádzkovať lekársku službu prvej pomoci“ (§ 7 ods. 3 a 6). Do ústavnej pohotovostnej služby môžu nastupovať aj ambulantní špecialisti po vzájomnej dohode s nemocnicou (pôvodne ministerstvo navrhovalo povinné služby ambulantných špecialistov).

Naďalej chýba definícia času, kedy má byť LSPP poskytovaná (po pracovnom čase, cez víkendy a sviatky) a či majú všeobecní lekári nárok na nejakú odmenu, keďže LSPP poskytujú v rámci starostlivosti, ktorá je hradená kapitáciou.

Rovnako je dôležitý argument všeobecných lekárov, ktorí namietajú, že lekárska pohotovosť nemá pre pacienta dostatočný zmysel, ak nie je povinná pohotovostná služba v lekárňach. Takýto návrh však zatiaľ ministerstvo zdravotníctva nepredložilo.

Mimochodom, všeobecní lekári a zubní lekári majú poskytovať LSPP najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov: ale v nariadení vlády o minimálnej sieti č. 751/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov nie je nijaká zmienka o LSPP. To by mohlo znamenať, že zdravotné poisťovne nie sú povinné s poskytovateľmi LSPP uzatvárať zmluvy.

Informovaný súhlas

Zmeny v oblasti informovaného súhlasu vyvolávajú rozpačité pocity. Na jednej strane sa zavádza povinnosť písomného súhlasu pred vykonaním invazívnych zákrokov sprevádzaných anestézou, čo by malo prispieť k vyššej bezpečnosti tak pacientov ako i zdravotníkov (v zákone je dokonca uvedený vzor príslušného formulára, čo je rozhodne pozitívny krok). Ale povinnosť, aby pacient dal svoj súhlas písomne „pri zmene diagnostického postupu alebo liečebného postupu, ktorý nebol obsahom predošlého informovaného súhlasu“ (§ 6 ods. 5 písm. c) povedie k tomu, že takmer každý súhlas pacienta bude musieť byť písomný. Zmena v postupe diagnostiky a liečby sa v zdravotníctve deje neustále, keďže zdravotnícki pracovníci sa rozhodujú na základe dopĺňaných a neúplných informácií, ktoré sa navyše priebežne menia. Ak by každá takáto zmena mala byť sprevádzaná písomnou formou informovaného súhlasu, zdravotníkom zostane podstatne obmedzený čas na samotné poskytovanie zdravotnej starostlivosti.

Podobne s rozpakmi vnímam opravu § 40 ods. 2 o sterilizácii osôb nespôsobilých na udelenie informovaného súhlasu. Pôvodné absurdné a nevykonateľne znenie (ako výsledok poslaneckej kreativity) bolo nahradené síce vykonateľným znením, ktorému však chýba hlavná myšlienka. Poistkou pred zneužitím sterilizácie nesvojprávnych osôb mal byť súhlas súdu na základe žiadosti zákonného zástupcu. Dnes je možná sterilizácia týchto osôb aj bez toho, aby sa zákonný zástupca obrátil na súd.

Písomná výpoveď dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti

Zdravotná starostlivosť sa poskytuje na základe zmluvného vzťahu medzi lekárom a pacientom. Tieto právne vzťahy upravuje § 12 zákona. Ustanovenie o ukončení zmluvného vzťahu (§ 12 ods. 10) bolo novelou zmenené a nedá sa povedať, že k lepšiemu. Stanovuje, že výpoveď zmluvy zo strany pacienta musí byť písomná a stanovuje mesačnú výpovednú lehotu od prvého dňa nasledujúceho kalendárneho mesiaca.

Pôvodné znenie zákona upravovalo zánik dohody o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti. Novela zvýraznené slovo vynechala a príslušný odsek upravuje zánik dohody o poskytovaní akejkoľvek zdravotnej starostlivosti.

Rozdiel medzi všeobecnou a akoukoľvek inou zdravotnou starostlivosťou je v tom, že kým prvá sa poskytuje na základe písomnej dohody (§ 12 ods. 6), pre druhú to neplatí. V druhom prípade ide často o konkludentne uzatvorenú dohodu – príchod pacienta do ambulancie a výzva lekára „vyzlečte sa“ je uzatvorením dohody. Prečo však ukončenie tejto dohody má byť písomné? Schválené znenie spôsobí, že ukončenie každej návštevy lekára-špecialistu by malo byť sprevádzané písomnou výpoveďou s mesačnou výpovednou lehotou. Táto absurdnosť sa dokonca týka i ústavnej starostlivosti: ak pacienta prekladajú z jedného zariadenia do druhého, podľa zákona by mal pacient napísať jednej nemocnici výpoveď a najmenej mesiac počkať.

Zákonné stanovenie výpovednej lehoty narušuje právo na zmluvnú voľnosť. Okamžitému odchodu od lekára, s ktorým je pacient nespokojný, je takto postavená bariéra: pacienta núti ešte aspoň mesiac využívať služby poskytovateľa, ktorému nedôveruje alebo s ktorým nie je spokojný. To priamo kompromituje jeden zo základných cieľov zdravotnej politiky (spokojnosť klienta).

Na druhej strane, pacientovi nikto nebráni, aby mal uzatvorených viacero dohôd s viacerými lekármi, ak tieto dohody nie sú exkluzívne. Z tohto pohľadu je potom povinná písomná výpoveď iba byrokratickou šikanou. Takýto názor podporuje i ďalší fakt: za porušenie zákona (t. j. nedoručenie písomnej výpovede) nie je pacient nijako sankcionovaný. Povinnosť bez sankcie ako keby ani nebola: takáto regulácia je bezzubá, nezmyselná a zbytočná.

Národné registre

Zákon zavádza nové národné registre (Národný register prijímateľov zdravotnej starostlivosti a Národný register základných zdravotných údajov). Ide o nevyhnutnú legislatívnu prípravu na projekt informatizácie zdravotníctva (eHealth), zatiaľ však chýbajú jeho ostrejšie kontúry (aj legislatívne).

Vo verzii zákona, ktorú ministerstvo predkladalo legislatívnej rade vlády bolo ustanovenie, ktoré občanom umožňovalo nesúhlasiť so zhromažďovaním svojich údajov v takomto registri. Na vlastnú zodpovednosť tak mohli uprednostniť slobodu svojho súkromia pred potenciálnymi výhodami národných registrov. Šlo teda o obdobné právo ako je právo odmietnuť pitvu či darovanie orgánov. Schválená verzia zákona však, žiaľ, už takúto možnosť občanom nedáva.

Silové rezorty

Žiaden poskytovateľ nemôže odmietnuť pacienta, ak bol pacientovi určený služobným orgánom/úradom armády, polície, tajnej služby, hasičov či železničiarov. Zákon dokonca ani nestanovuje, že to služobný orgán alebo služobný úrad musia dopredu s poskytovateľom dohodnúť.

Schválené znenie presúva časť právomocí v zdravotnej politike na silové rezorty. Polícia, armáda či železnice môžu donútiť akéhokoľvek poskytovateľa k poskytovaniu zdravotnej starostlivosti, a to aj keby to malo byť v rozpore s výhradou vo svedomí, prekročením únosnej záťaže či pri konflikte záujmov.

Ešte jeden príklad nadbytočného ustanovenia

Novela zákona je naplnená nadbytočnými ustanoveniami od úradníkov, ktorí sa v zdravotníckej legislatíve príliš nevyznajú. Príkladom môže byť zmena v § 9 ods. 1 zákona. Doterajšie znenie upravovalo, že

„Ústavná starostlivosť sa poskytuje na základe odporúčania ošetrujúceho lekára, ak zdravotný stav osoby vyžaduje nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti dlhšie ako 24 hodín, alebo rozhodnutia súdu.“

Ktosi na ministerstve navrhol doplniť tretí dôvod, ktorý prešiel celým legislatívnym procesom nerušene až do Zbierky zákonov:

„c) žiadosti osoby aj bez odporúčania ošetrujúceho lekára, ak si zmena zdravotného stavu osoby vyžaduje nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti dlhšie ako 24 hodín.“

Ustanovenie je nadbytočné. Neznamená, že pacienti budú o hospitalizácii rozhodovať sami. Posúdenie, či si „zmena zdravotného stavu osoby vyžaduje nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti dlhšie ako 24 hodín“ robí lekár pri príjme pacietna. Z definície (§ 2 ods. 4) je takýto lekár ošetrujúcim lekárom a jeho odporúčanie je upravené v existujúcom § 9 ods. 1 písm. a).

Oslabenie práv pacientov

Schválená novela oslabuje práva pacientov. Ak má pacient pocit, že mu nebola správne poskytnutá zdravotná starostlivosť, môže podať žiadosť o nápravu. Doterajšie znenie zákona zaväzovalo poskytovateľa, aby túto žiadosť vybavil „bezodkladne“. Toto slovíčko bolo v novele nahradené formuláciou „najneskôr do 30 dní od podania žiadosti žiadateľom, ak z obsahu žiadosti nevyplýva nutnosť konať bezodkladne alebo v kratšej lehote“ (§ 17 ods. 2). Až potom má pacient právo obrátiť sa na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (§ 17 ods. 3).

Zmena lehoty na vybavenie žiadosti o nápravu z „bezodkladnej“ na 30-dňovú je krokom proti záujmom pacientov na rýchlom a korektnom prešetrení žiadosti. Predlžovaním lehoty sa zvyšuje riziko manipulácie s dôkazmi a odkladá sa možnosť obrátiť sa na Úrad pre dohľad. Vágna formulácia „…ak z obsahu žiadosti nevyplýva nutnosť konať bezodkladne…“ situáciu nerieši, keďže posúdenie, čo z obsahu žiadosti vyplýva má v kompetencii samotný poskytovateľ, voči ktorému pacient namieta nesprávne poskytnutie zdravotnej starostlivosti. V takomto konflikte záujmov nie sú motivácie aktérov rovnaké.

Záver

Schválená novela zákona o zdravotnej starostlivosti je amatérska a pôsobí bezradne. Po poldruha roku príprav to veru nie je dobrá vizitka práce ministerstva zdravotníctva. Pritom by stačilo, keby začali svojich kritikov pozornejšie počúvať. Podčiarkujem, že uvedené výhrady nie sú politického, ale najmä technického charakteru.