Zaostávanie V4 za EÚ15 je 15 rokov

streda, 19. marec 2008, 12:00

Reforma na Slovensku rozhýbala V4

Napriek tomu, že životná úroveň obyvateľov strednej Európy sa zvyšuje, sú krajiny V4 ešte stále 15 rokov za krajinami EÚ15. Toto zaostávanie je citeľné v troch rovinách – v ekonomickej výkonnosti, vo výdavkoch na zdravotnú starostlivosť a v strednej dĺžke života.

Medzi týmito tromi parametrami môžeme nájsť nasledovné vzťahy:

  • vyššia ekonomická sila umožňuje vyššie výdavky na zdravotníctvo

  • vyššie výdavky na zdravotníctvo generujú lepšie výsledky zdravotného systému

  • vyššie výdavky na zdravotníctvo generujú nižšiu variabilitu vo výkonnosti zdravotného systému

  • ak sú výdavky nízke, tak možnosti zlepšovania výsledkov rastú rýchlo s nárastom výdavkov

V roku 2005 dali krajiny EÚ15 na zdravotníctvo v priemere 2 875 USD na hlavu (v parite kúpne sily), čo je takmer dvaapolkrát viac ako priemer V4. Tie vynaložili na zdravotníctvo v roku 2005 na hlavu 1 221 USD, čo je približne rovnako ako krajiny EÚ15 v roku 1990 (1 261 USD).

Vyššie výdavky na zdravotníctvo umožňuje krajinám EÚ15 alokovať vyššia ekonomická sila. Kým v roku 2005 dosiahli krajiny EÚ15 HDP na hlavu v objeme 33 913 USD (v parite kúpne sily), tak krajiny V4 len 17 003 USD. To je úroveň, kde boli krajiny EÚ15 v roku 1990 (17 677 USD).

Pri porovnaní očakávanej dĺžky života je zaostávanie medzi V4 a EÚ15 ešte hlbšie. Priemerný obyvateľ V4 mohol v roku 2005 počítať so životom dlhým 74,5 roka. Túto úroveň dosiahli krajiny EÚ15 už v roku 1983! Dnes je očakávaná dĺžka života v EÚ15 už na hladine 79,4 – takmer o 5 rokov vyššia ako vo V4. Čo je však horšie, za posledných 15 rokov sme naše zaostávanie dokázali zmenšiť ešte menej ako minimálne. Kým v EÚ15 sa dĺžka života zvýšila o 3,5 roka, tak vo V4 o 3,6 roka.

Na rozdiel od bohatstva, výdavkov na zdravotníctvo a dĺžky života však nezaostávajú naše očakávania a nároky voči zdravotnému systému. Z obmedzených zdrojov požadujú pacienti úroveň starostlivosti, ktorú vidia vo vyspelých štátoch EÚ15. Vzhľadom na to, že na zdravotníctvo je možné vydávať len toľko zdrojov, aká je sila ekonomiky, snažia sa krajiny nájsť riešenia, ktoré odkrývajú vnútorné rezervy systému. Reformami.

V krajinách V4 sa reformy sústreďujú najmä na:

  • obmedzenie nadužívania zdravotnej starostlivosti zavedením poplatkov

  • zvýšenie efektívnosti nákupu zdravotnej starostlivosti komercionalizáciou zdravotného poistenia

  • zvýšenie bezpečnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti zavedením nezávislých úradov pre dohľad

Graf 1: Porovnanie HDP na hlavu a výdavkov na zdravotníctvo na hlavu, v USD v parite kúpne sily

Zdroj: OECD Health Data, 2007

Graf 2: Porovnanie HDP na hlavu (v USD v PPP) a strednej dĺžky života v rokoch

Zdroj: OECD Health Data, 2007

Semaškovo dedičstvo

Bezplatná zdravotná starostlivosť v postsocialistických krajinách je dedičstvom sovietskeho systému zdravotníctva, ktorého základy po Veľkej októbrovej revolúcii v roku 1917 položil Nikolaj Semaško. Prvým základom bolo, že za zdravie je zodpovedná vláda. Druhým, že platí univerzálny a bezplatný prístup k zdravotnej starostlivosti. A tretím, že dôraz sa kladie na preventívnu medicínu.

Sovietsky zväz sa tak stal prvou krajinou sveta, kde bola bezplatná zdravotná starostlivosť pre všetkých občanov garantovaná priamo v ústave. Prakticky však pacienti často platili neformálne platby. Ciele univerzálneho a rovnostárskeho zdravotného systému boli sústavne konfrontované s nedostatočným rozpočtovým krytím. Výsledkom bol podfinancovaný a vysoko neefektívny systém ponúkajúci nízku kvalitu bez pridanej hodnoty zlepšovania zdravotného stavu populácie. Centrálne plánovanie viedlo k nárastu korupcie, škodlivých motivácií a mohutným štrukturálnym nerovnováham.

Semaškov model bol po druhej svetovej vojne exportovaný do krajín východného bloku a uvrhol ich do pasce naivnej bezplatnosti a individuálnej nezodpovednosti. Cenou bola obmedzená ponuka moderných liekov, diagnostiky a liečby. Výsledkom bolo znižovanie strednej dĺžky života. Na Slovensku sa priemerná dĺžka života mužov od roku 1960 do roku 1990 skrátila o 1,5 roka a u žien narástla len o 2,7 roka. K rýchlejšiemu predlžovaniu života došlo až v 90.-tych rokoch, avšak zaostávanie za vyspelými štátmi EÚ15 sa nám dodnes podarilo zmierniť len minimálne.

Na Slovensku boli poplatky zavedené až v roku 2003 – 14 rokov po páde socializmu

Pacienti bezplatnú zdravotnú starostlivosť nepovažujú za vzácnu, a to v nich generuje v nich tri druhy správania:

  • Nezodpovednosť, ktorá v spojení s absenciou funkcie individuálneho rizika ústi do morálneho hazardu, keď bez výčitiek svedomia vystavujú svoje telá rizikovým faktorom, akými sú fajčenie, alkohol, či zlá životospráva, pretože v konečnom dôsledku nie ten, kto sa takto správa znáša náklady na liečenie.

  • Tendenciu k nadmernej konzumácií zdravotných statkov, aj keď na to nie je reálna potreba.

  • Potrebu vyjadriť svoju vďačnosť iným spôsobom, napr. vo forme korupcie.

Spomedzi krajín V4 sa ako prvé poplatky za zdravotnú starostlivosť rozhodlo zaviesť Slovensko v roku 2003 s nasledovnými výsledkami:

  • Počet návštev v primárnej sfére klesol o 10 %. Podobný výsledok bol zaznamenaný aj u lekárskej služby prvej pomoci (pokles o 13 %). Len minimálny pokles bol zaznamenaný pri lekároch špecialistoch (o 2 %) a v nemocniciach (taktiež o 2 %).

  • Obava zo „zhoršenia“ dostupnosti zdravotných služieb sa nepotvrdila. Podľa agentúry FOCUS v januári 2004 len 1,5 % respondentov uviedlo, že zavedenie poplatkov natoľko ovplyvnilo ich správanie, že k lekárovi prestali chodiť úplne.

  • Zníženie počtu návštev bolo významným faktorom poklesu predpísaných liekov, pretože až 95 % návštev pacienta u lekára primárnej ambulantnej starostlivosti sa končí predpísaním lieku. Zavedenie poplatkov za recept u viac ako 20 % pacientov viedlo k požiadavke na predpísanie menšieho počtu receptov. Údaje zdravotných poisťovní potvrdili významné zníženie rastu dynamiky výdavkov na lieky. Kým do roku 2002 rástli výdavky na lieky dvojciferne, tak v roku 2003 len o 8 percent.

  • V decembri 2002 viac ako 32 % respondentov považovalo korupciu v zdravotníctve za najzávažnejší problém (v celkovom poradí sa umiestnila hneď na druhom mieste). Oproti tomu v januári 2004 ju za najzávažnejší problém označilo už iba 10 % respondentov, pričom v celkovom poradí klesla až na siedme miesto.

Žiaľ, Ficova vláda po svojom nástupe v roku 2006 poplatky de jure znížila na 0 Sk, čím ich de facto zrušila. V roku 2007 sa snažila nájsť iné riešenie obmedzenia nadbytočného dopytu a od 1. 1. 2008 zaviedla odporúčacie lístky. Tie však obmedzujú pacienta hneď dvakrát. Po prvé, predlžuje sa čas efektívnej dostupnosti špecialistu, lebo predtým si pacient musí ísť vypýtať odporúčací lístok. Pacienti tak dnes namiesto peniazmi (20 Sk), platia časom (čakanie v rade). Po druhé, odporúčacie lístky znižujú spokojnosť pacientov z hľadiska dôstojnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti pri citlivých špecializáciách (napr. psychiatria, dermatovenerológia).

U Maďarov boli poplatky zavedené až v roku 2007

Poplatky boli v Maďarsku zavedené presne pred rokom (15. 2. 2007) a výsledky po ich zavedení sú veľmi podobné tým, ktoré boli zaznamenané na Slovensku. Zníženie nadbytočného dopytu, zvýšenie úspor systému, zvýšenie príjmov poskytovateľov a pokles miery korupcie.

Zníženie nadbytočného dopytu je najmarkantnejšie pri lekároch pre dospelých, kde došlo až k 25%-tnému poklesu (Tabuľka 3). U špecialistov došlo k poklesu o 19% (Graf 3) a počet hospitalizácií sa v priemere znížil o 22 % (Graf 4). Na druhej strane, tam kde regulačné poplatky zavedené neboli (detskí lekári), sa žiadna zmena neudiala (-1 %).

Druhým významným efektom je uvoľnenie úspor systému, ktoré boli doteraz viazané nadbytočným dopytom. Podľa kalkulácií maďarského ministerstva zdravotníctva dosiahne táto úspora 41,6 mld. forintov ročne (5,2 mld. Sk), pričom najväčšia časť úspor pripadá na akútnu lôžkovú starostlivosť 21,2 mld. forintov (2,6 mld. Sk) a na lieky 15,0 mld. forintov (1,9 mld. Sk).

Tretím, nezanedbateľným efektom, je rast príjmov maďarských poskytovateľov, ktorí si polepšia o približne 21 mld. forintov (2,6 mld. Sk) ročne (Tabuľka 5), pričom príjmy z kapitácie im zostávajú nezmenené. Podľa Petra Mihályiho sa tak pre 5 300 ambulantných praktikov zvýšili príjmy v priemere o 180 000 forintov mesačne (22 500 Sk), čo pre nich znamená nárast o 20 až 50 % oproti predchádzajúcej úrovni príjmov. Podľa neho sa tým zároveň vytvorili podmienky pre presun lekárov z nemocníc do ambulantnej sféry, čo je dôležité a zároveň vítané z hľadiska budúceho zníženia váhy výdavkov na lôžkovú starostlivosť a jej presunu na ambulantnú sféru.

Graf 3: Počet návštev u špecialistov v Maďarsku (v tisícoch podľa mesiacov)

Zdroj: Ministerstvo zdravotníctva Maďarskej republiky, 2008

Graf 4: Počet hospitalizácií na akútnych posteliach v Maďarsku (v tisícoch podľa mesiacov)

Zdroj: Ministerstvo zdravotníctva Maďarskej republiky, 2008

V Česku poplatky fungujú len dva mesiace – od 1. 1. 2008

Dostupné sú tak len predbežné výsledky. Podľa českého ministerstva zdravotníctva regulačné poplatky fungujú a spĺňajú svoj primárny účel – návštevy na pohotovosti klesli v januári 2008 oproti rovnakému obdobiu roka 2007 o 44 %, návštevy u ambulantných špecialistov až o 24 % a počet hospitalizácií klesol o 14 %. Podľa predbežných údajov výrazne poklesli návštevy v lekárňach – počet receptov klesol o 45 %, to však môže byť aj dôsledkom predzásobenia sa obyvateľstva liekmi v decembri 2007.

Podľa ministerstva už po dvoch mesiacoch fungovania ročného ochranného limitu (5 000 Kč) ho na poplatkoch a doplatkoch za lieky prekročili prví dvaja poistenci. Limit takto ochránil prvých chronicky chorých pacientov pred nadmernou finančnou záťažou za lieky a poplatky.

Zdravotnícke zariadenia, lekári a lekárnici na poplatkoch v januári vybrali celkovo 385 mil. Kč. Najviac na poplatkoch zaplatili ekonomicky aktívni ľudia (viac ako 200 mil. Kč). Podľa českého ministerstva zdravotníctva tak každý, kto v priebehu januára navštívil lekára a vybral si v lekárni lieky, uhradil v priemere poplatky vo výške 90 Kč.

Zvýšenie efektívnosti nákupu

Zvyšovanie vzácnosti zdravotných služieb u občanov prostredníctvom poplatkov nemôže byť izolované od zvyšovania vzácnosti zdrojov v zdravotných poisťovniach. Skúsenosť všetkých štyroch krajín s mäkkými rozpočtovými obmedzeniami je bolestivá. Dlhy zdravotného systému ku koncu roka 2002 dosahovali na Slovensku 26,6 mld. Sk. Česká republika musela v posledných rokoch do systému naliať takmer 10 mld. Kč (13,1 mld. Sk) z ČKA a v roku 2006 výrazne zvýšila príspevok štátu do systému o 9 mld. Kč (11,8 mld. Sk), aby vyrovnala dlhy. Maďarský monopolný nákupca OEP od roku 2002 vytváral deficit vyše 300 mld. forintov ročne (38,2 mld. Sk) a k jeho stabilizácií došlo až potom, ako vláda každoročne deficit vyrovnávala. Dlh poľských nemocníc v marci 2005 napriek štátnej pomoci dosiahol výšku 6 miliárd zlotých (55,8 mld. Sk).

Slovensko: zdravotné poisťovne ako akciové spoločnosti

Slovensko sa ako prvé vydalo cestou výrazného pritvrdenia rozpočtových obmedzení s cieľom zabrániť plytvaniu vzácnych zdrojov. Zdravotné poisťovne sa v roku 2005 pretransformovali na akciové spoločnosti s možnosťou dosahovať zisk. Zároveň prestali produkovať dlhy. Podobne aj nemocnice, ktoré sa pretransformovali na akciové spoločnosti. Dôležitým momentom pri transformácii bola spoločnosť Veriteľ, ktorá na seba prebrala pohľadávky veriteľov voči nemocniciam a zdravotným poisťovniam. Jej fungovanie bolo mimoriadne efektívne, keď za 20 mld. Sk oddlžila dlh v objeme 33 mld. Sk. Jediný, kto dnes v systéme vytvára dlhy sú štátne netransformované nemocnice. Dlh štátnych nemocníc k 31. 12. 2007 dosiahol približne 7 mld. Sk.

Tvrdé rozpočtové obmedzenia a motivácia dosahovať zisk viedla zdravotné poisťovne k zmene nákupného správania. Poisťovne vytvárajú rebríčky poskytovateľov, začínajú sa prejavovať prvé náznaky na selektívny kontrakting, vznikajú nové produkty pre poistencov. Súkromné poisťovne za posledné tri roky zvýšili svoj trhový podiel z 20 na 33 %.

A to všetko sa deje v makroprostredí, ktoré vonkoncom nie je naklonené súkromným poisťovniam a trhovej konkurencii. Nová vláda nepochopila koncept reformy zdravotníctva, ktorá je založená na rozumnej regulácii trhových síl a z nedostatku know-how a ľudských kapacít sa snaží kontrolovať, centralizovať a manažovať systém sériou nezmyselných opatrení (napr. príkaz reinvestovať zisk), ktoré sú zjavne prostiústavné a poškodzujú zahraničných investorov.

Každopádne, myšlienka prenechať celý nákup zdravotnej starostlivosti tomu, kto má o nej najviac informácií a má motiváciu kontrolovať náklady pri úlohe vlády ako rozumného regulátora (kvalita a dostupnosť) nezostala len na Slovensku, ale šíri sa do všetkých krajín V4. Navyše, okrem posunu k tvrdým rozpočtovým obmedzeniam sa krajiny V4 snažia trh zdravotného poistenie decentralizovať a prejsť na systém viacerých poisťovní. Maďarsko v roku 2008 a Poľsko v roku 2010.

Maďarsko: Vlastnícka schizofrénia a fóbia zo zisku

Maďarská reforma je hybrid, ktorý vykazuje výrazne viac experimentálnych charakteristík, než sa pripisovalo slovenskej reforme zdravotného poistenia. Je to do veľkej miery dané politickou situáciou, keď vo vláde sedia socialisti s liberálmi. Reformu poistného systému podľa slovenského, resp. holandského vzoru začal ešte Lajos Molnár, ktorý po vzájomnom konflikte s Gyurcsányom v marci 2007 odstúpil a nahradila ho ministerka Ágnes Horváth. Tým sa skončila nádej na štandardný model zdravotného poistenia.

Model navrhnutý maďarskou vládou síce spĺňa základné podmienky zavedenia pluralitného modelu (Rámček), avšak v návrhu sa nachádzajú niektoré kontroverzné opatrenia, ktoré budú výrazne komplikovať (ak nie priamo znemožňovať) fungovanie pluralitného modelu. Je to návrh, aby v každej zdravotnej poisťovni mal štát majoritný podiel a návrh na obmedzené použitie zisku.

Rámček: Základné podmienky zavedenia pluralitného modelu

  • Poistenec má garantovaný slobodný výber poisťovne

  • Zdravotná poisťovňa nemôže odmietnuť poistenca

  • Na vyrovnávanie rozdielov v kmeni bude zavedený systém kompenzácie rizík

  • Zdravotné poisťovne môžu medzi sebou súťažiť službami a produktmi

Štát plánuje založiť 22 akciových spoločností, do ktorých chce prilákať investorov, ktorí budú v medzinárodnom tendri súťažiť o právo na získanie poistencov niektorej z 22 žúp. Zároveň budú môcť poisťovne „loviť“ aj v tých župách, na ktoré si nekúpili právo. Štát si v tendri sľubuje výnos 12 000 forintov za občana (1 500 Sk/občana, spolu 120 mld. forintov, 15 mld. Sk), ktoré mieni použiť na modernizáciu zdravotníctva. Investori sú však zatiaľ veľmi opatrní. Majorita štátu a obmedzenie zisku nie sú práve najlepšie motivačné faktory pre vstup na trh.

1. Vlastnícka schizofrénia

Majoritný vlastnícky podiel štátu v každej poisťovni je výsmechom pravidiel corporate governance. Poisťovne sa budú snažiť vytvoriť vlastnú víziu a stratégiu. Každá sa bude orientovať na svoje cieľové skupiny. Môžu mať rôzne preferencie čo sa týka veľkosti, ziskovosti či regionálneho pôsobenia.

Štát ako majoritný akcionár však bude mať prístup do každej jednej poisťovne a ako majoritný akcionár môže zásadne ovplyvňovať dianie v poisťovni. Ako bude zástupca štátu hlasovať na valnom zhromaždení zdravotnej poisťovne? Proti stratégii inej zdravotnej poisťovne alebo sa bude tváriť, že nepozná stratégiu konkurenta? Je to ako hrať šach sám so sebou. Najprv bude hrať za bielych, a potom si sadne na opačnú stranu a potiahne za čiernych? A ako bude chcieť štát zabrániť korupcii pri vykonávaní akcionárskych práv samotnými nominantami štátu?

Ešte paradoxnejšia situácia vznikne, keď niektorá zdravotná poisťovňa bude čeliť riziku bankrotu. Bude ju štát zachraňovať navýšením základného imania? Navýši zároveň svoje imanie aj v iných poisťovniach, aby sa vyhol podozreniu z neoprávnenej štátnej pomoci a diskriminácie ostatných účastníkov trhu?

A do tretice, ako sa na celú vec bude pozerať Protimonopolný úrad? Môže hospodárska súťaž fungovať, ak jeden vlastník (v tomto prípade štát) vlastní zo zákona majoritné podiely vo všetkých subjektoch trhu? Nebude potom dlho očakávaná demonopolizácia zdravotného poistenia v Maďarsku v podstate iba čiastočnou dekoncentráciou moci s navonok atraktívnymi, avšak reálne nefungujúcimi súkromnými poisťovňami?

János Kornai vo svojom článku pre Népszabadság zhrnul túto časť maďarskej reformy do nasledovného príbehu: v jednom hoteli podávajú čašníci na raňajky dlhé roky striedavo kávu a čaj. Jedného dňa sa však nevedia rozhodnúť, či kávu, alebo čaj a tak jeden z nich príde na myšlienku aby do pohárov nalievali spolovice čaj a spolovice kávu… Ako taký mix bude chutiť?

2. Fóbia zo zisku

Fóbia zo zisku zdravotných poisťovní je celoeurópsky úkaz a zatiaľ sa ho podarilo prelomiť jedine v Holandsku, Rusku, Švajčiarsku, Slovensku (zatiaľ), a čiastočne v Nemecku. Potenciálne sa o zavedení ziskovo orientovaných zdravotných poisťovní uvažuje v Maďarsku a v Česku.

Zisk v zdravotnom poistení v podmienkach tvrdých rozpočtových obmedzení je odmenou poisťovne za znášanie časového rizika (poisťovňa nevie, kedy bude mať poistenec poistnú udalosť) a nákladového rizika (poisťovňa nevie, akú výšku budú mať náklady spojené s plnením voči poistencovi), ktorým poisťovňa chráni poistenca pred vznikom tzv. katastrofických nákladov.

Maďarský vládny návrh sa však už vopred opiera o reguláciu zisku (maximálne 1 % z príjmov z prerozdelenia). Takéto ponímanie je však od základu chybné. Vláda by sa nemala orientovať na výšku, prípadne obmedzenie použitia zisku – to je plne v kompetencii vlastníka zdravotnej poisťovne. Čo maďarská vláda urobiť môže, je regulovanie dosahovania zisku.

Pri fixnej sadzbe poistného pre každého a definovanej kompenzácií rizika je to možné jedine dôsledným dohľadom nad kontraktingom a nákladovými položkami s cieľom predchádzať podliečovaniu pacientov a presným definovaním pravidiel tvorby rezerv s cieľom zamedziť kumulovaniu zisku na úkor tvorby čakacích zoznamov.

Mechanizmus regulácie dosahovania zisku musí zohľadňovať schopnosť zdravotnej poisťovne znášať časové a nákladové riziko jej poistného kmeňa a kladie nároky na regulátora, aby dôsledne kontroloval tvorbu a rozpúšťanie povinných rezerv.

Úloha štátu v modernej zdravotnej politike by sa mala koncentrovať na efektívnu a rozumnú reguláciu systému a nie na jeho dennodennú prevádzku. Výrazne sa tak zníži miera politického vplyvu, neefektívnej alokácie zdrojov a korupcie.

Ak má Maďarsko ambíciu vybudovať moderný pluralitný systém zdravotného poistenia a dať v ňom šancu súkromným poisťovniam, malo by tak urobiť po vzore Holandska, kde na trhu súperí viac ako 30 poisťovní, pričom ani v jednej z nich štát nemá ani jednu akciu. Má však 5 regulačných orgánov, ktoré dozerajú na férovosť súťaže v zdravotnom poistení.

Schéma: Posuny v krajinách V4

Zdroj: Health Policy Institute, 2008

Česko: Zatiaľ v legislatívnom procese

Ministrovi Tomášovi Julínkovi prešlo 27. februára 2008 legislatívnou radou všetkých 7 reformných zákonov. Najviac sa diskutovalo o transformácii zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti a presune súčasných fakultných nemocníc pod univerzity. Proti akciovkám nie je len opozícia, ale aj koaličná KDU-ČSL, ktorá vyhlásila, že chce zaistiť neziskový charakter poisťovní. Otázka dosahovania zisku je tak podobne ako v SR a v Maďarsku jednou z kľúčových otázok reformy.

Reforma poistného systému v ČR však prevodom na akciovky nekončí. Jej kľúčovou súčasťou má byť možnosť vybrať si zdravotný plán podľa osobných preferencií poistenca. Podľa vecného zámeru zákona o zdravotných poisťovniach budú môcť poisťovne prevádzkovať nasledovné typy zdravotných plánov:

  • Štandardný zdravotný plán so štandardným (zákonom definovaným) rozsahom a prístupom k zdravotnej starostlivosti.

  • Zdravotný plán riadenej zdravotnej starostlivosti s riadeným resp. usmerňovaným prístupom k zdravotnej starostlivosti (garantujúci zákonom stanovený rozsah a dostupnosť ZS, umožňujúci zdravotnej poisťovni usmerňovať plánovanú ZS).

  • Zdravotný plán s vysokou spoluúčasťou, ktorým sa rozumie plán s minimálnym rozsahom úhrady zdravotnej starostlivosti z verejného zdravotného poistenia (plán garantujúci ZS a jej dostupnosť len v minimálnom rozsahu).

Poľsko: Len plány

Podľa pripravovaných návrhov novej ministerky Ewy Kopacz je v pláne rozdelenie NFZ (monopol zdravotného poistenia) na niekoľko autonómnych zdravotných poisťovní, ktoré budú fungovať na princípe konkurencie s jasne definovaným rozsahom práv a povinností, pričom časom sa má utvoriť priestor aj pre iné súkromné poisťovne fungujúce podľa rovnakých práv na rovnakom princípe.

Občania budú mať slobodnú voľbu pri výbere poisťovne. Má sa pripraviť minimálny rozsah zdravotných výkonov pokrytých zdravotným poistením. Novovytvorený kontrolný systém bude dohliadať na zabezpečenie a dostupnosť týchto zdravotných výkonov garantovaných poisťovňou.

Reforma počíta s vytvorením doplnkového pripoistenia, ktoré bude pokrývať nadštandardné výkony a výkony nepreplácané zo všeobecného zdravotného poistenia. Zadlženie nemocníc bude povinne splácané ich vlastníkom. Projekt rozdelenia NFZ by mal byť známy v štvrtom kvartáli 2008 a do platnosti by mal vstúpiť 1. 1. 2010. O dva roky neskôr by sa mal otvoriť trh pre súkromné zdravotné poisťovne.

Nezávislí regulátori

Posun štátu v zdravotnej politike z pozície poisťovateľa a poskytovateľa do pozície tvorcu pravidiel hry si vynútili vznik nových nezávislých regulačných úradov. Okrem dôležitej funkcie oddelenia tvorby pravidiel hry a vymáhania ich dodržiavania sú úrady dôležité aj z hľadiska transparentnosti a objektívnosti.

Z hľadiska funkcie je zatiaľ najkomplexnejší slovenský ÚDZS, ktorý má takmer 500 zamestnancov a vykonáva dohľad nielen nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ale aj nad zdravotným poistením. Jeho maďarský náprotivok EBF začal výrazne s menším rozsahom úloh (má zodpovednosť len za dohľad nad zdravotnou starostlivosťou) aj s menším počtom zamestnancov, avšak svojimi aktivitami je tomu slovenskému zdatným partnerom. EBF napr. zverejňuje rebríčky nemocníc v dosahovaní rôznych indikátorov výkonnosti, pričom na svojej webovej stránke zverejnil celý harmonogram pridávania ukazovateľov až do roku 2009. Zároveň od tohto roka mu pribudne celá agenda dohľadu nad zdravotným poistením.

Citlivou otázkou pri regulátoroch je ich finančná a politická nezávislosť. Ukazuje sa, že dobrým riešením je financovať regulátora zo zdrojov dohliadaných subjektov a nie zo štátneho rozpočtu. Najväčšiu ranu nezávislosti úradu uštedrila slovenskému ÚDZS Ficova vláda, ktorá predsedu úradu vystavila rozmarom ministra. Takáto pozícia predsedu ÚDZS nie je dôstojná a nezodpovedá atribútu nezávislosti úradu. V Maďarsku, kde je predseda odvolateľný ministrom je pozícia šéfa úradu podobná.

Poľská ministerka Ewa Kopacz avizovala, že bude vytvorený úrad pre dohľad nad zdravotnými poisťovňami, ktorého úlohou bude dozerať na dodržiavanie pravidiel fungovania verejného zdravotného poistenia a v budúcnosti aj súkromného zdravotného poistenia.

Podiel daní na financovaní verejného zdravotného poistenia stúpa

Všetky štyri krajiny majú systém zdravotného poistenia financovaný z odvodov pracujúcej populácie, ktoré sú doplnené zdrojmi štátu za nepracujúcu populáciu. Pred zavedením tvrdých rozpočtových obmedzení za prípadný deficit zdravotných poisťovní zodpovedal štát.

Trend zvyšovanie podielu daní na celkových zdrojoch je zrejmý. Kým v roku 2000 tvorili zdroje zo štátneho rozpočtu na Slovensku len 24 % zdrojov, tak v roku 2008 to je už 31 %. Podobne v Maďarsku, kým do roku 2002 podiel daní neprekročil 20 %, tak od roku 2003 sa ich podiel pohybuje na úrovni 30 %. Najvyrovnanejšia je situácia v Česku, kde je podiel daní takmer konštantný s miernym zvýšením v roku 2006 na 23 % z dôvodu už spomínaného navýšenia platby za poistencov štátu z titulu oddlženia.

Okrem mierneho zvyšovania podielu štátu na financovaní je dôležité aj zvýšenie predvídateľnosti objemu zdrojov. Dôvodom je napojenie platby štátu na parameter reálnej ekonomiky. Na Slovensku je platba štátu za svojich poistencov naviazaná na priemernú mzdu, v Česku zase ako 25 % z všeobecného vymeriavacieho základu stanoveného nariadením vlády pre účely dôchodkového poistenia. Jedine Maďarsko zatiaľ ponecháva tzv. zbytkové financovanie a predvídateľnosť zdrojov je relatívne nízka.

Nepopulárne poplatky

Ukazuje sa, že slovenská reforma zdravotníctva v rokoch 2002 – 2006 pod vedením Rudolfa Zajaca je výnimočne silnou inšpiráciou pre okolité krajiny v reformnom kurze. Rozhodli sa implementovať nástroje vedúce k vyššej zodpovednosti pacientov (poplatky), vyššej zodpovednosti zdravotných poisťovní za nákup zdravotnej starostlivosti (tvrdé rozpočtové obmedzenia) a vyššej zodpovednosti poskytovateľov (úrady pre dohľad).

Maďarsko a Česko po vzore Slovenska zaviedli poplatky za zdravotnú starostlivosť, aby viedli svojich občanov k vyššej zodpovednosti za svoje zdravie a využívanie zdravotných služieb. Vo všetkých troch krajinách sú však tieto kroky nepopulárne, čo využívajú populisti na zvyšovanie svojich preferencií. Na Slovensku poplatky po troch rokoch fungovania vláda Roberta Fica hneď po nástupe k moci zrušila. V Maďarsku sa 9. 3. 2008 (iba rok po ich zavedení) konalo úspešné referendum za ich zrušenie iniciované opozičnou stranu FIDESZ. Maďarská vláda prisľúbila ich zrušenie od 1. 4. 2008. Podľa liberálov z SZDSZ, ktorí poplatky zaviedli, ľudia uverili tomu, že je možné zaradiť reformám spiatočku a že existuje „obed zdarma“. V Česku zase opozičná strana ČSSD poplatky kritizuje a sľubuje ich zrušenie s cieľom budovať „bezplatné zdravotníctvo“. Ale veď také sme tu už mali od súdruha Semaška…

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia