Minimálna sieť: naďalej viac o politike, menej o dostupnosti

Ministerstvo zdravotníctva predložilo do pripomienkového konania návrh novej minimálnej siete poskytovateľov, a to ambulantnej i ústavnej starostlivosti. Návrh by mal nahradiť doterajšie nariadenie vlády č. 751/2004 Z.z. Termín na zaslanie pripomienok je 8. júla 2008.

Návrh nového nariadenia, ktorým sa má nahradiť dvakrát novelizovaná „Hlavačkova“ minimálna sieť z r. 2004, obsahuje primálo nových ustanovení na to, aby bol viac než len novelou. Koncept minimálnej siete zostáva napriek niekoľkoročnej odbornej kritike stále rovnaký a „inovácie“ vedú k stále nekvalitnejšej regulácii. Predpis tak uprednostňuje súčasnú sieť pred garanciou fyzickej dostupnosti zdravotnej starostlivosti z pohľadu občanov Slovenskej republiky.

Podrobnejšiu odbornú kritiku dnešného konceptu minimálnej siete nájdete v článku od Martina Kultana Zabezpečenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti a možnosti jej regulácie (ide o jeho záverečnú prácu v rámci vzdelávacieho programu Manažér na Health Management Academy) ako aj v dokumentoch Health Policy Institute od Henriety Maďarovej a autora tohto článku, ktoré zverejňujeme od r. 2005 (na www.hpi.sk).

Na tomto mieste sa preto obmedzím len na dve základné všeobecné výhrady:

• administratívno-správne členenie Slovenska na samosprávne kraje je umelé, napr. nezohľadňuje tzv. prirodzené regióny. Z pohľadu pacienta je garancia, že v rámci samosprávneho kraja sa nachádza príslušný poskytovateľ, veľmi vágna: cestná i časová vzdialenosť zo Sniny do Popradu, zo Skalice do Dunajskej Stredy alebo zo Žarnovice do Revúcej podstatne prevyšuje to, čomu sa dá hovoriť fyzická dostupnosť. Pritom uvedené dvojice okresných miest sa nachádzajú v rovnakom kraji a regulácia ich posudzuje spoločne. Minimálna sieť je formálne splnená, ak je príslušný poskytovateľ fyzicky v Poprade (Dunajskej Strede, Revúcej), ale pre obyvateľa Sniny (Skalice, Žarnovice) to nepredstavuje žiadnu pridanú hodnotu. O dostupnosti z pohľadu obyvateľov menších obcí ani nehovoriac.

• regulácia v lôžkovej sfére stále väčšmi zväzuje ruky zdravotným poisťovniam pri selektívnom kontraktingu, keďže centrálne predpisuje stále viac konkrétnych zdravotníckych zariadení (buď ich priamo vymenúva alebo stanovuje podmienky, ktoré spĺňa práve jeden poskytovateľ), s ktorými sú zdravotné poisťovne povinné uzatvoriť zmluvu bez ohľadu na kvalitu a efektivitu poskytovanej starostlivosti. Tento prístup nielenže nevedie k lepšej dostupnosti, ale zároveň znižuje motiváciu k dosahovaniu dvoch zvyšných čiastkových cieľov zdravotnej politiky – kvality a efektivity.

Podstatným nedostatkom predloženého materiálu je aj nekvalitná dôvodová správa, ktorá sa sústreďuje na ničnehovoriaci deskriptívny popis zmien. Absentujú v nej pritom dôvody týchto zmien a správa ani nevysvetľuje metodiku, akou sa dospelo ku konkrétnym návrhom.

Hlavnou výhodou tvorcov návrhu bolo, že neboli zviazaní prechodným ustanovením zákona o poskytovateľoch (§ 98 ods. 5), ktorý poskytovateľom garantoval do konca roku 2006, že minimálna sieť sa nebude líšiť oproti jestvujúcej sieti o viac než 15 %. Napriek tomu sa v návrhu normy na viacerých miestach prejavilo zohľadňovanie jestvujúcej siete namiesto sledovania záujmu pacientov v podobe garancie dostupnosti.

Ambulantná sféra

Návrh definuje minimálny počet lekárskych miest pre jednotlivé ambulantné špecializácie. v prípade všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre dospelých, pre deti a dorast, gynekologickej ambulantnej starostlivosti a stomatologickej ambulantnej starostlivosti je počet lekárskych miest pre jednotlivé okresy. v prepočte na počet obyvateľov okresov ide o pomerne rovnomerný normatív, výraznejšiu výnimku tvorí normatív pre všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre deti a dorast, ktorý zodpovedá odlišnej pôrodnosti v jednotlivých regiónoch. Komplementárne k tomu sa v návrhu stanovil normatív všeobecnej starostlivosti o dospelých.

Normatív pre všeobecnú ambulantnú starostlivosť je miernejší než dosiaľ – namiesto 1 919 resp. 1 035 všeobecných lekárov (pre dospelých resp. pre deti) stanovuje 1 733 resp. 718 lekárskych miest.

Tzv. primárna sféra sa návrhom rozširuje o gynekologickú a stomatologickú ambulantnú starostlivosť. Tieto špecializácie boli dosiaľ regulované rovnako ako ostatná špecializovaná ambulantná starostlivosť s normatívom stanovovaným na úroveň samosprávneho kraja. Zúžením najmenšieho oka siete na úroveň okresov sa tak zvýšila garancia dostupnosti tejto zdravotnej starostlivosti. Zároveň sa odstránili niektoré príkre rozdiely medzi normatívami: v bratislavskom kraji už nebude musieť byť trikrát viac gynekológov či dvakrát viac stomatológov než v trenčianskom kraji, ako to predpisuje platné nariadenie. Minimálna sieť pre ambulantných gynekológov i stomatológov sa v návrhu, podobne ako pri všeobecnej ambulantnej starostlivosti, znižuje o 16 až 28 % (Tabuľka 1).

#TABUĽKA

Pre špecializovanú ambulantnú starostlivosť sa materiál snaží mierne zlepšiť znenie súčasného regulatívu. K zmenám patrí väčšia rovnomernosť kapacít (vzhľadom na počet obyvateľov v jednotlivých krajoch), vypustenie niektorých špecializácií (napr. medicínska informatika a bioštatistika, patologická anatómia – viď Tabuľka 2), clustrovanie špecializácií (hoci v prípade psychiatrie by práve detská psychiatria mohla byť vyňatá do osobitného režimu, podobne ako napr. v Rakúsku). Do regulatívu má pribudnúť čeľustná ortopédia (spolu 100 lekárskych miest).

#TABUĽKA

Ak sa poskytovatelia v niektorom špecializačnom odbore dnes nenachádzajú v každom kraji, regulatív stanovuje minimálnu sieť len pre celé Slovensko. Je to lepšie riešenie, než doterajší stav, v ktorom boli kapacity takýchto špecializácií regulované pre tie kraje, kde sa takíto poskytovatelia nachádzali. To poisťovniam sťažovalo stimulovať vznik poskytovateľov v krajoch, v ktorých sa príslušní poskytovatelia nenechádzajú. Podobný prístup však autori návrhu už žiaľ nepoužili pri norme pre ústavnú starostlivosť, kde tieto disproporcie zostali.

Dialyzačné strediská

Dialýzy dosiaľ neboli predmetom regulácie minimálnej siete. Prvý pokus o stanovenie normatívu je však nepoužiteľný. Podľa návrhu má byť na celom území Slovenskej republiky najmenej 65 dialyzačných stredísk. Kde majú byť? To je jedno. Akú garanciu fyzickej dostupnosti má táto norma pre dialyzovaného pacienta, ktorý trikrát týždenne dochádza do strediska? Žiadnu. Norma garantujúca počet poskytovateľov, ale nie dostupnosť, je výhodná pre dialýzy, nie pre pacientov.

Lekárska služba prvej pomoc a pohotovostná lekárenská služba

Pohotovosti sú upravené podobne ako tzv. pevná sieť nemocníc, o ktorej bude reč ďalej v texte. Poskytovatelia LSPP pre dospelých, LSPP pre deti a dorast, stomatologickej SLPP a lekárenskej pohotovosti musia byť zastúpení v každom z okresov alebo v každom zo zhlukov okresov, ktoré návrh vytvára na základe súčasného administratívno-správneho členenia.

Dosiaľ pohotovosti neboli regulované minimálnou sieťou. Z tohto pohľadu ide o krok k zvýšeniu garancie dostupnosti. Navrhovaná zmena však nič nemení na fakte, že právne zakotvenie pohovostí zostáva naďalej nejednoznačné a rozhodne si tento typ starostlivosti vyžaduje aspoň nejakú zmysluplnú koncepciu.

Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti

Norma minimálneho počtu sesterských miest v ADOS-och sa v návrhu zvyšuje – z doterajších 0,11/1 000 obyvateľov na 0,15/1 000 obyvateľov, a to rovnomerne vo všetkých krajoch. Ide o pozitívny signál k povzbudeniu poskytovateľov ošetrovateľskej starostlivosti.

Ústavná starostlivosť

Normatív pre ústavnú starostlivosť vychádza z minimálneho počtu lôžok v jednotlivých samosprávnych krajoch a v jednotlivých špecializáciách. Návrh počtu lôžok sa ničím nelíši od platného predpisu, prijatého za éry ministra Valentoviča (nariadenie vlády č. 504/2007 Z.z.), ktorý opravil niektoré najvypuklejšie chyby „Hlavačkovho“ nariadenia.

Aj na túto časť sa vzťahuje výhrada, že regulácia používajúca na sieť optiku súčasného administratívno-správneho členenia Slovenska nie je garanciou dostupnosti. Dodržiavanie takejto siete sa síce z pohľadu administrácie ľahko kontroluje, ale neslúži konečným spotrebiteľom (pacientom).

Zmena koncepcie regulácie siete poskytovateľov nastane len vtedy, ak sa na samotnom ministerstve objaví motivácia naozaj dosiahnuť proklamovaný cieľ dostupnosti, a to aj napriek tomu, že to bude znamenať pre úradníkov zmenu stereotypného myslenia.

Počty lôžok v jednotlivých krajoch zodpovedajú viac-menej počtu obyvateľov v kraji, ale je možné sa stretnúť s niektorými nerovnováhami. Spôsobuje ich skutočnosť, že normatív zohľadňuje jestvujúcu sieť. Príklad: Pinnelova psychiatrická nemocnica v Pezinku sa nachádza v bratislavskom kraji, ale keďže je dobre dostupná aj pre obyvateľov trnavského kraja, normatív pre Bratislavu je vyšší než normatív pre Trnavu. Práve tieto odchýlky od „rovnomernosti“ sú ilustráciou, že aj na ministerstve si uvedomujú nedostatky administratívno-správneho členenia pri stanovovaní minimálnej siete a uchyľujú sa k ich ručnej korekcii.

Napriek všetkým korekciám zostala norma pre lôžka štrukturálne nerovnomerná. Príkladom sú extrémy sústredené v prešovskom kraji: návrh tu predpisuje najmenej akútnych lôžok na 1 000 obyvateľov (3,81), najmenej psychiatrických lôžok na 1 000 obyvateľov (0,55), ale zato najviac chronických lôžok na 1 000 obyvateľov (0,74).

Súčet minimálnej normy pre lôžkové kapacity v jednotlivých krajoch nie je pri každej špecializácii totožný s normou pre celé Slovensko, ale je nižší. To umožňuje zdravotnej poisťovni väčšmi využívať selektívny kontrakting, keďže jej ministerstvo nepredpisuje, v ktorom kraji musí potrebné kapacity zazmluvniť. Takýto postup považujem za správny (v rámci použitej metodiky).

Normatív lôžok je pritom zvyčajne rovnomerný po celom Slovensku (vo vzťahu k počtu obyvateľov jednotlivých krajov). Uvádzam, že „zvyčajne“, pretože toto pravidlo neplatí univerzálne. V krajoch, kde sa dnes poskytovatelia príslušného typu starostlivosti nenachádzajú, norma kapacity nepredpisuje; predpisuje ich na celoslovenskej úrovni a zdravotnej poisťovni dáva na výber, kde ich bude kontrahovať. To nie je príliš motivujúce pre vznik poskytovateľov daných služieb v týchto krajoch. Ak chce vláda, aby dané služby boli dostupné v každom kraji, norma musí obsahovať nenulové čísla v každom kraji s rozumným prechodným ustanovením. To by bol dôvod, aby samosprávne kraje, poskytovatelia a najmä zdravotné poisťovne hľadali spôsob, ako reguláciu naplniť.

Ak norma predpisuje minimálne kapacity len v niektorých krajoch, nevedie to ku garancii dostupnosti z pohľadu pacienta, ale ku garancii existencie z pohľadu príslušného, v kraji zvyčajne jedinečného poskytovateľa. V prípade, ak poskytovatelia niektorého typu zdravotnej starostlivosti vo viacerých krajoch neexistujú (ortopedická protetika, foniatria, gastroenterológia, endokrinológia,…), regulovať by sa mal buď len celoslovenský normatív (ak je cieľom jedno-dve centrá excelentnosti) alebo by mal jestvovať normatív pre každý kraj (ak je cieľom dostupnosť danej starostlivosti pre obyvateľov každého kraja).

Koncová sieť nemocníc

Koncovú sieť nemocníc, do ktorej boli za Valentovičovho pôsobenia zaradené výlučne štátne zdravotnícke zariadenia, nový ministerský návrh takmer bez výhrady kopíruje.

Vymenovaním konkrétnych zariadení s automatickým nárokom na zmluvu s poisťovňou sa nariadenie vlády stalo nástrojom zvýhodňovania štátnych poskytovateľov oproti neštátnym poskytovateľom (vo vlastníctve samospráv či súkromného sektora). Tento prístup nie je správny – nezvyšuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti a nemotivuje ani k rastu efektivity a kvality u poskytovateľov v koncovej sieti. Automatická zmluva s poisťovňami bez ohľadu na produktivitu neposkytuje štátnym nemocniciam nijakú motiváciu na zlepšenie vnútorných procesov.

Zariadenia v tomto zozname zďaleka nepredstavujú „koncové nemocnice“ v ich bežnom ponímaní (keďže oficiálna definícia tohto pojmu nejestvuje): teda nemocnice poskytujúce vysokošpecializovanú a komplexnú zdravotnú starostlivosť. Zoznam je len inventárom zariadení v pôsobnosti ministerstva zdravotníctva, resp. obrany či vnútra. Psychiatrické liečebne, vojenskú leteckú nemocnicu či nemocnicu ministerstva vnútra očividne nemožno považovať za „koncové nemocnice“.

Nepochopiteľne je do zoznamu zaradený Inštitút nukleánej medicíny v Košiciach (bez jediného lôžka), otázniky visia nad nemocnicou ministerstva obrany (v zozname sa nachádza, hoci jej budúcnosť je neistá) a zaujímavé je osobitné uvedenie Detského kardiocentra SR, ktoré ministerstvo chcelo spojiť s Národným ústavom srdcových a cievnych chorôb. Keď sa zlúčenie podarí, nariadenie bude potrebné novelizovať, inak ho nebude možné dodržiavať.

Zmeniť túto časť nariadenia vlády o minimálnej sieti, pod ktorou je autorsky podpísaný sám premiér Fico, nebude zrejme politicky priechodné. Takto poňatá koncová sieť nemocníc znamená víťazstvo ideológie nad odborným riešením.

Jedinou zmenou (a to pozitívnou) oproti platnému právnemu stavu je v tejto časti vypustenie prílohy, kde sú vymenované všetky oddelenia zariadení zaradených do koncovej siete (dnes príloha č. 6 nariadenia, Zoznam špecializovaných ústavných pracovísk). Nariadenie vlády by tak po novom už nepredpisovalo štruktúru oddelení každej jednej štátnej nemocnice. Z doterajšieho znenia aj tak nebolo zrejmé, na čo tam zoznam oddelení je a či sú poisťovne povinné zazmluvniť každé jedno z uvedených oddelení.

Pevná sieť nemocníc

Pevná sieť nemocníc má predstavovať garanciu dostupnosti týchto oddelení:

1. urgentný príjem,
2. anesteziológia a intenzívna medicína,
3. chirurgia,
4. ortopédia alebo úrazová chirurgia,
5. vnútorné lekárstvo alebo kardiológia,
6. neurológia,
7. gynekológia a pôrodníctvo,
8. neonatológia
9. pediatria,
10. SVaLZ – rádiodiagnostika (CT nevyhnutné),
11. SVaLZ – klinická biochémia a klinická hematológia.

Autori návrhu sa rozhodli v pevnej sieti nevymenovávať konkrétne zdravotnícke zariadenia (na rozdiel od koncovej siete), ale vytvorili nové administratívno-správne rozdelenie Slovenska. 79 okresov Slovenska rozdelili do 37 skupín (clustrov) s jedným (Komárno, Trnava, Rožňava, Dunajská Streda, Topoľčany, Banská Bystrica, Prievidza, Levice, Trebišov, Nové Zámky, Brezno) až štyrmi okresmi (cluster Bratislava – Pezinok – Senec – Malacky, Žiar nad Hronom – Banská Štiavnica – Žarnovica – Krupina) v každom z nich (Mapa 1).

Mapa 1: Znázornenie jestvujúcich nemocníc a clustre okresov podľa nového návrhu minimálnej siete

Zdroj: Ministerstvo zdravotníctva SR, 2008, vizualizácia Health Policy Institute

V každom clustri musí byť podľa návrhu zazmluvnený minimálne jeden poskytovateľ, ktorý poskytuje starostlivosť na vyššieuvedených oddeleniach.

Táto časť je podľa Health Policy Institute najviac sporná. Stanovenie jednotlivých clustrov totiž zásadne ovplyvňuje trh poskytovateľov ústavnej starostlivosti. Na území dvanástich clustrov sa nachádza len jedna nemocnica, ktorá má tým pádom automatický nárok na zmluvu s poisťovňami, a to bez ohľadu na kvalitu a efektivitu poskytovanej starostlivosti. v iných prípadoch sa zasa zariadenia, vzdialené od seba 10 až 20 km (napr. Levoča – Spišská Nová Ves alebo Poprad – Kežmarok) dostali do rozdielnych clustrov, hoci ich spádové oblasti sa do veľkej miery prekrývajú. Administratívne stanovovanie takýchto clustrov je náchylné na politické ovplyvňovanie a zatiaľ nezverejnená metodika pri ich určovaní spochybňuje odbornú ambíciu tohto materiálu.

Keďže v niektorých clustroch sa dnes nenachádzajú všetky vymenované oddelenia, návrh nariadenia poskytuje prechodné obdobie do 31. októbra roku 2010 na ich zriadenie. Nariadenie vlády však nemôže udeľovať povinnosti nad rámec zákona; navyše povinnosť zriadiť chýbajúce oddelenia stanovuje poskytovateľom, ktorých neidentifikuje. Ak je na území clustra viacero nemocníc, ktorá z nich je tá, ktorá má povinnosť zriadiť chýbajúce oddelenie? a musia byť všetky oddelenia v rámci jedného clustra zazmluvnené u jedného poskytovateľa?

Chýbajúca analýza reálnej dostupnosti a spádovosti nemocníc a jej nahradenie úradným určením spádových okresov povedie k zhoršeniu konkurenčného prostredia a k poklesu motivácie poskytovať kvalitnú a efektívnu starostlivosť. Zároveň dodržanie navrhovenj normy môže viesť k zbytočným investíciám na nesprávnych frontoch. Zdroje v zdravotníctve sú obzvlášť vzácne, preto by aj v záujme predkladateľa malo byť túto časť nariadenia z návrhu vypustiť.

Hospice, mobilné hospice

Hospice a mobilné hospice neboli dosiaľ predmetom regulácie v minimálnej sieti. Po novom by mal byť v každom samosprávnom kraji zazmluvnený aspoň jeden hospic a aspoň jeden mobilný hospic. O počte lôžok sa v návrhu nehovorí. I tak ide o krok k zlepšeniu záruky dostupnosti týchto potrebných zdravotných služieb.

Záver

Na zásadné zvýšenie garancie dostupnosti pre občanov Slovenska je potrebná zásadná zmena konceptu minimálnej siete. Aj pozitívne zmeny, ktoré navrhovaný materiál prináša, sú limitované použitou (zastaralou, ale pohodlnou) metodikou.

Súhrn pozitívnych zmien:

• vyššia garancia dostupnosti primárnej starostlivosti,
• geograficky rovnomernejšia sieť špecializovaných ambulancií,
• vyššia garancia dostupnosti hospicov,
• vyššia garancia dostupnosti pohotovostí,
• viac kapacít pre agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti,
• zrušenie predpisovania štruktúry oddelení v štátnych nemocniciach.

Negatívom je koncept pevnej siete nemocníc a v minulosti viackrát kritizovaný koncept koncovej siete nemocníc.

Health Policy Institute opakovane navrhuje, aby sa pri stanovovaní minimálnej siete (poskytovateľov tak ambulantnej ako i ústavnej starostlivosti) nepoužívalo žiadne administratívno-správne členenie, ktoré je vždy len umelým, manipulovateľným výtvorom. Metodika HPI vychádza z časovej dostupnosti poskytovateľov na základe cestnej infraštruktúry a hustoty osídlenia. Takýto prístup odráža potreby obyvateľov a garantuje reálnu geografickú dostupnosť zdravotných služieb. V tomto duchu HPI pripravilo i vlastný návrh minimálnej siete, ktorý v roku 2006 už dokonca prešiel i pripomienkovým konaním. Tento koncept je možné i ďalej rozvíjať: napr. na základe terénnych charakteristík je možné náročnosť obslužnosti spádového územia zohľadňovať v cene kapitácie.

Vítam preto záujem ministerstva zdravotníctva o predstavenie alternatívneho prístupu k regulácii siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.