Pripomienky k stavu optimalizácie siete

pondelok, 30. apríl 2007, 16:00

Ministerstvo zdravotníctva zverejnilo na skrátené pripomienkové konanie materiál „Správa o stave optimalizácie siete zdravotníckych zariadení“ (číslo materiálu 13396/2007-SZ). V stanovenej lehote zaslal Health Policy Institute nasledujúce pripomienky k tejto správe.

Na úvod dovoľte uviesť, že sa plne stotožňujeme s potrebou zásadnej redukcie prebytočných lôžkových kapacít, ktoré prispievajú k neefektívnemu používaniu vzácnych zdrojov v zdravotníctve. Domnievame sa, že takáto racionalizácia prispeje k skvalitneniu zdravotnej starostlivosti, zlepšenému odmeňovaniu ako aj zvýšeniu spokojnosti účastníkov systému. Preto máme záujem, aby sa táto redukcia uskutočnila správne, lebo len tak prinesie slovenskej spoločnosti prospech.

Prijímajte preto, prosím, naše pripomienky ako konštruktívny príspevok do diskusie a ako prejav ochoty pomôcť riešiť tento (najmä politicky) neľahký problém.

Definícia problému vychádza z nesprávneho stanovenia príčin súčasného stavu. Prebytok lôžkových kapacít ako aj existencia nemocníc s hraničným personálnym a materiálno-technickým vybavením nie je dôsledkom reforiem minulého volebného obdobia, ale stav pretrvávajúci desaťročia. Rozhodnutia o výstavbe nových lôžkových kapacít sa neuskutočňovali na základe serióznych analýz potrieb obyvateľstva a ekonomických možností, ale na základe ideologických dôvodov. Nadbytok lôžok, ako vidno v Tabuľke 1, „nevznikol“ za posledné štyri roky, naopak, kontinuálne sa posledné desaťročie znižuje. Výraznou mierou k tomu prispelo i uplynulé volebné obdobie.

#TABULKA

Reformné zákony umožnili túto problematiku riešiť systémovo – cez systém regulácie vstupu na trh (povolenie na základe štrukturálnych kritérií kvality), regulácie pôsobenia na ňom (procesné kritériá kvality) a regulácie prístupu k verejným zdrojom (indikátory kvality zohľadňujúce výkon, výsledok). Ministerstvo ako regulátor normou o minimálnej sieti stanovuje hranice dostupnosti zdravotnej starostlivosti, ktoré sú zdravotné poisťovne povinné naplniť. Takýto jasný, transparentný systém je pre riešenie uvedeného problému benefitom a nie je dôvod ho činiť zodpovedným za súčasný stav.

Pri vymenovávaní dôsledkov neefektivity navrhujeme zdôrazniť nedostatok investícií v zdravotníctve. Za ekonomiku ako celok je miera investovania – teda pomer tvorby hrubého fixného kapitálu (THFK) k HDP – na úrovni okolo 25  %. Vo vyspelejších štátoch OECD by sme namerali tento pomer o niečo nižší, na úrovni 15 – 20  %. Táto hodnota je relatívne stála a zrejme sa neustálila nadarmo: ide o hodnotu, pri ktorej sa v dostatočnej miere obnovuje starší kapitál (obnovovacie investície) a zároveň sa vytvára nový kapitál (rozvojové investície). Dlhodobejšie zotrvávanie pod touto ustálenou hodnotou (teda niekde pod 15  %) sa považuje už za „prejedanie kapitálu“ alebo „žitie z podstaty“. V odvetví slovenského zdravotníctva však tento pomer niekedy nedosahuje ani 10  %. v období od roku 2000 do prvého polroku 2006 kolísal pomer THFK k HDP v zdravotníctve medzi 7,8  % a 15,2  %, v roku 2005 s hodnotou 9,5  %. Nedostatok investícií následne spôsobuje morálnu i technologickú zastaralosť slovenských nemocníc, kompromituje kvalitu a odoberá zdravotníkom ich profesionálnu motiváciu.

Správa porovnáva dáta WHO, podľa ktorého má Slovensko výrazný nadbytok akútnych lôžok: aby sme sa priblížili priemeru EÚ-15, bolo by potrebné zredukovať jednu tretinu akútnych lôžok. Tento fakt uvedený v úvode správy však autori analýzy neberú do úvahy pri návrhu riešení, keďže navrhujú namiesto akútnych lôžok redukovať lôžka psychiatrické a chronické. Z avizovanej potreby tretinovej redukcie akútnych lôžok sa stáva len 9-percentná, zato chronických lôžok sa má zrušiť 40  % a psychiatrických 29  %. Argumentácia je tak nekonzistentná – zo správnych východisk vyvodzuje nesprávne závery.

Veľmi nejasne a všeobecne je sformulovaná časť, v ktorej je vysvetľované zohľadnenie zahraničných normatívov. Čísla sú totiž rovnaké ako v materiáli, ktorý sa odvolával na inšpiráciu rakúskym štrukturálnym plánom pre zdravotníctvo, ktorý bol však vytrhnutý z kontextu a bol preložený len čiastočne a navyše nedôsledne. Napríklad návrh na redukciu psychiatrie pod úroveň dnešnej obložnosti či návrh na redukciu chronických lôžok je odborne neodôvodniteľný. Logiku postráda návrh i na rozšírenie lôžok neonatológie o viac než 50  % – a v texte chýba akékoľvek vysvetlenie, prečo sa navrhuje práve takýto normatív a či práve nedostatok neonatologických lôžok je problémom slovenského zdravotníctva. Ich obložnosť (73,5  %) je dokonca nižšia, než želaná/cieľová obložnosť (76,7  %). Je to naozaj efektívne vynakladanie vzácnych zdrojov? Príklad kardiochirurgie: na tieto výkony sa tvoria v niektorých poisťovniach (napr. VšZP) až ročné čakacie lehoty, problémom však nie je nedostatok kapacít. Ani tie dnešné nevieme naplno využiť (priemerná obložnosť je 56  %). Namiesto sústredenia vzácnych zdrojov na skracovanie čakacích zoznamov by sa však podľa analýzy mali prostriedky použiť na rozšírenie doterajších kapacít o 50  %. Návrh tak znamená len zväčšenie počtu nevyužitých lôžok, teda prehĺbenie plytvania a zníženie efektivity systému.

Pri hľadaní riešenia môžu zahraničné normatívy slúžiť ako inšpirácia, avšak v prvom rade musí sieť zdravotníckych zariadení zohľadňovať zdravotné potreby obyvateľstva. Ich meranie nie je jednoduché, ale ak je cieľom nášho zdravotníctva dosiahnuť „rovnosť v poskytovaní zdravotnej starostlivosti a dostupnosť zdravotnej starostlivosti“ (Programové vyhlásenie vlády SR), tak jedine metodikou orientovanou na potreby obyvateľstva je možné navrhnúť dobrý solidárny systém.

Metodika neuvádza dôvod, pre ktorý boli normatívy stanovené regionálne rovnomerne. Dáta, ktoré predstavovali vstup do analýzy, totiž obsahujú presvedčivé dôkazy o nerovnomernosti dopytu po zdravotnej starostlivosti. Dopyt po zdravotnej starostlivosti s istou dávkou skreslenia odráža zdravotné potreby obyvateľstva. Rozdiely v dopyte sú pritom v niektorých prípadoch zásadné. Ignorovanie rozdielu v dopyte v ďalších výpočtoch už len kumuluje túto zásadnú metodickú chybu.

Normatív sa nastavoval podľa celoslovenskej priemernej (skutočnej) obložnosti a cieľovej (želanej) obložnosti. Pri priemerovaní údajov o obložnosti sa pritom stratili informácie o regionálnych disparitách. Avšak v obložnosti sú medzi jednotlivými zariadeniami i krajmi diametrálne rozdiely. Stomatologická chirurgia v Bratislave má viac než dvojnásobnú obložnosť ako v Prešove. Naopak, oftalmológia v Bratislave má oproti Trnave len polovičnú obložnosť. A podobne sa dá pokračovať s väčšinou špecializácií. Výsledný normatív je tak skreslený, nezodpovedá realite a prejavenému dopytu.

K tejto zásadnej metodickej chybe sa pridala druhá, a tou je spôsob zohľadnenia migrácie pacientov. Kým ostatné regionálne parametre sa priemerovali na celoslovenskú úroveň, migrácia zostala jediným regionálnym ukazovateľom, ktorý však stráca akúkoľvek výpovednú hodnotu po takomto vytrhnutí z kontextu.

Na prvý pohľad je rozumné brať do úvahy kam pacienti cestujú za zdravotnou starostlivosťou, je to akýsi veľmi nepriamy indikátor kvality (keďže zahŕňa množstvo šumov a skreslení). Pri jeho zohľadňovaní je však potrebné brať do úvahy aj ďalšie parametre: chorobnosť v regióne, diagnózu, dostupnosť alternatívnych poskytovateľov, preklad medzi zariadeniami atď., ktoré výsledku pridávajú reálnejšiu podobu. Spôsob, akým sa migrácia v analýze zohľadňovala, je zamieňanie príčiny s následkom. Pacienti chodia k poskytovateľom, ktorí existujú, nie k tým, ktorí by mali existovať, ale neexistujú. Ak v niektorom regióne jestvuje zdravotná potreba (prejavený dopyt) a v danom kraji sú len nedostatočné kapacity v príslušnej špecializácii, pacienti pochopiteľne cestujú za zdravotnou starostlivosťou inam. Na základe použitej metodiky sa toto správanie vysvetľuje ako uprednostnenie poskytovateľa v inom kraji a vedie k redukcii kapacít v mieste vzniku zdravotnej potreby a naopak, k nárastu v inom regióne. Pozitívnou spätnou väzbou takéto zohľadňovanie migrácie prispeje k ešte väčšej migrácii pacientov. Výsledkom je petrifikácia zhoršenej dostupnosti ústavnej starostlivosti, teda pravý opak zámeru z Programového vyhlásenia vlády SR. Posilní sa budovanie kapacít v iných krajoch namiesto posilnenia kapacít v kraji, odkiaľ pacienti cestujú za zdravotnou starostlivosťou. Dôsledkom je absurdný návrh redukcie, podľa ktorého sa majú v Bratislave lôžka pridávať, hoci minimálne štvrtina z nich je každodenne nevyužitá.

Pre zrozumiteľnosť matematického omylu v použitej metodike dovoľte uviesť nasledovný príklad:

Pre zjednodušenie si vezmime dva rovnako veľké regióny A a B. Oba majú rovnaký počet lôžok, rovnakú obložnosť i priemernú dĺžku hospitalizácie. Kým z regiónu A pochádza 1000 pacientov, z regiónu B pochádza 3000 pacientov. V každom z oboch regiónov odliečia 2000 pacientov. V regióne A teda liečia 1000 pacientov z regiónu A a 1000 migrujúcich pacientov z regiónu B. V regióne B odliečia 2000 pacientov z regiónu B (Schéma 1).

Schéma 1:

Ak by sieť odrážala zdravotné potreby obyvateľstva, v B by malo byť trikrát viac lôžok než v A (keďže je tam trikrát viac pacientov, Schéma 2).

Schéma 2:

Ako však tento prípad rieši predložená metodika?

  1. predpokladá, že dopyt je rovnomerný, t.j. že v A i B je po 2000 pacientov.
  2. keďže z B cestuje za zdravotnou starostlivosťou do A  1000 pacientov, znamená to, že na A pripadá 2000 + 1000 = 3000 pacientov a má tam byť teda o 50 % lôžok viac oproti rovnovážnemu stavu zodpovedajúcemu 2000 pacientom. Na druhej strane na B pripadá 2000 – 1000 = 1000 pacientov, a je tam potrebná redukcia o 50 %.
  3. na záver tak v A bude trikrát viac lôžok než v B (Schéma 3).

Schéma 3:

Výsledok je presne opačný, než by zodpovedalo zohľadňovaniu dopytu (hoci „zohľadňovanie migrácie“ malo túto ambíciu). Ak by sa po takejto redukcii dopyt nezmenil, za zdravotnou starostlivosťou bude migrovať dvakrát viac pacientov. Takéto zohľadnenie migrácie preto podporuje ďalší nárast migrácie.

Príklad bol názorným zjednodušením problému. Rozdiely v obložnosti alebo priemernej dĺžke hospitalizácie len prehlbujú uvedené skreslenie. Paradoxne na takúto metodiku doplácajú zdravotnícke zariadenia/regióny, ktoré majú lepšie indikátory obložnosti a doby hospitalizácie, ale nachádzajú sa v regióne, odkiaľ pacienti cestujú za zdravotnou starostlivosťou do zariadení/krajov s horšími indikátormi (napr. z dôvodu nedostatočných kapacít alebo vyššej miery chorobnosti). Táto metodická chyba postihuje všetky odbornosti, vypuklými príkladmi sú napr. klinická onkológia, kardiochirurgia, geriatria, popáleninové odd. či fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia. Vo výsledku budú menej efektívne zariadenia posilnené a efektívnejšie zariadenia postihne redukcia. Takáto metodika je chybná a kontraproduktívna.

Hoci slovenské zdravotníctvo potrebuje zásadnú redukciu svojich lôžkových kapacít, a priori nie každá redukcia je užitočná. Nesprávne naplánovaná a zle pripravená redukcia môže efektivitu systému ešte zhoršiť a prehĺbiť tak súčasné problémy, ktoré správa inak dobre popisuje. Predložený návrh optimalizácie vykazuje také zásadné metodické chyby, ktoré znemožňuje jeho ďalšie použitie. Je potrebné zásadne prepracovať metodiku optimalizácie a zohľadniť v nej reálne proxy pre zdravotné potreby obyvateľstva.

Pre Ministerstvo zdravotníctva SR v máji 2006 navrhol Health Policy Institute metodiku stanovenia minimálnej siete poskytovateľov. Dáta, ktoré ministerstvo medzičasom získalo k dispozícii umožňujú túto metodiku zlepšiť a doplniť o regionálne rozdiely v chorobnosti, parametre výkonnosti poskytovateľov, o migráciu pacientov v závislosti od diagnóz a pod.

V prípade záujmu zo strany Ministerstva zdravotníctva SR môžeme spomínanú metodiku detailnejšie predstaviť. Záleží nám na skvalitnení a zefektívnení fungovania slovenského zdravotníctva. Bola by škoda pochovať myšlienku potrebnej redukcie zle pripraveným návrhom.

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia