Fond postelí v sieti nemocničných zariadení

Nemocnice sú najdôležitejším článkom v hierarchii poskytovania zdravotnej starostlivosti (ZS). v štátoch západnej Európy spotrebujú 70 % rozpočtu zdravotníctva, 50 % lekárskeho a 75 % ošetrovateľského personálu. Historické základy nemocničnej siete i posteľovej kapacity zohľadňovali požiadavku dostupnosti v súlade s dobovými technologickými a biomedicínskými algoritmami diagnostiky a liečby a ekonomickými možnosťami systému.

Medicínsky a technický vývoj v zdravotníctve viedol k nástupu veľkej techniky do procesných reťazcov so zvýšením kvality ZS, ale i jej ceny a filozofiu neziskovej solidárnosti začal ovplyvňovať komerčný biznis. Zdravotnícka technika skrátila čas diagnostiky a liečby a umožnila presun jednoduchých výkonov do ambulantnej zložky. Zmeny medicínskych algoritmov a ekonomická náročnosť technického zabezpečenia si vynútili reštrukturalizáciu nemocníc a typizáciu nemocničnej ZS s redukciou fondu akútnych postelí.

Vývojovým trendom je koncentrácia multidisciplinárnej zdravotnej starostlivosti do územných nemocníc pre spád 100 000 – 500 000 obyvateľov, spojenie viac nemocníc pod jednu manažérsku štruktúru, tiež odčlenenie chronických lôžok z akútnych nemocníc. v blízkosti akútnych nemocníc vznikajú malé špecializované (monotematické) nemocnice a pracoviská jednodňovej chirurgickej liečby.

Vo väčšine štátov západnej Európy reštrukturalizácia siete nemocníc prebehla koncom minulého storočia. Skúsenosti potvrdzujú, že ľahšie sa redukujú postele ako nemocnice a že najväčším problémom sú malé lokálne nemocnice, schopné poskytovať iba ošetrovateľskú starostlivosť a drobné inštrumentálne výkony. Ich zrušenie naráža na odpor domácich politikov, ktorí považujú nemocnicu za zdroj pracovných príležitostí a prestíž mesta, pri väčších vzdialenostiach argumentujú zníženou dostupnosťou ZS. Pri hľadaní odpovede na otázku, koľko potrebujeme nemocníc a koľko postelí, sa musí zohľadniť :

• socioekonomický stav populácie

• incidencia a prevalencia ochorení

• komplexnosť ZS

• ekonomická a medicínska efektivita a rentabilita nepretržitej dostupnosti

K 31. 12. 2005 bol na Slovensku posteľový fond v 148 zariadeniach 37 131 postelí, priemerne 689 postelí na 100 000 obyvateľov, za rok 2005 bolo vykázaných 995 939 hospitalizácií, priemerne 19 507 na 100 000 obyvateľov.

Slovensko v počte postelí i v počte hospitalizácií na 100 % 000 obyvateľov sa nachádza blízko európskych priemerov. Podľa European Observatory on Health System and Policies veľké rozdiely medzi štátmi sú spôsobené rozdielnymi národnými kritériami na akútne a chronické lôžka. Údaje zo Slovenska sa týkajú celkového posteľového fondu, bez odpočítania chronických postelí.

Najnižšia hospitalizovanosť je v trnavskom, žilinskom a nitrianskom kraji, najvyššia v košickom, prešovskom a trenčianskom kraji (Graf 1). Vyššia hospitalizovanosť je v regiónoch s vyššou nezamestnanosťou, hospodársky menej prosperujúcich. Nepriaznivý socio ekonomický stav regiónu, nižšia vzdelanosť, sa premietajú do slabšieho zdravotného povedomia a vyššej morbidity obyvateľstva, členitý terén a slabo rozvinutá sieť dopravných komunikácií sťažuje životné podmienky najmä staršej populácii, zhoršuje dostupnosť ambulantnej ZS a tým zvyšuje hospitalizovanosť. Tieto vzťahy si vyžadujú hlbšie analýzy a sledovania.

Graf 1: Počet hospitalizácií na 100 000 obyvateľov podľa kraja

Zdroj: dáta MZ SR za rok 2005, prepočty autorka

Členenie nemocničného fondu postelí podľa typu poskytovanej zdravotnej starostlivosti

Na posúdenie kvality posteľového fondu a na označenie nepotrebných postelí je potrebný rozbor podľa typu poskytovanej ZS. Podľa WHO v súčasnosti sa rozlišuje akútna nemocničná starostlivosť, intermediárna doliečovacia a chronická dlhodobá nemocničná starostlivosť.

Na Slovensku dlhodobo chýba jasná koncepcia organizácie ZS s vymedzenou sieťou potrebných postelí, rovnako nie sú definované kritéria na označenie typu postelí. v nasledujúcej analýze súčasného posteľového fondu sa použilo členenie na:

1. Akútne postele

2. Postele pre intermediárnu a dlhodobú starostlivosť

3. Postele v monotematicky špecializovaných ústavoch s celoslovenskou pôsobnosťou

4. Iné

Kritéria členenia:

Medzi akútne postele sa zaradili všetky nemocničné postele v odboroch, v ktorých sa poskytuje ZS, ktorej odklad by znamenal riziko zhoršenia, prechodu do chronicity, vznik komplikácií, atď (§ 1, bod 3 zákona č. 576/2004 Z. z., § 3, body 2 a 3 zákona č. 577/2004 Z. z.).

Medzi chronické postele sa zaradili postele pre ZS o dlhodobo chorých, paliatívnu, ošetrovateľskú a hospicnú ZS, geriatrické a gerontopsychiatrické postele, postele pre liečbu drogových závislostí a psychiatrické postele, u ktorých akutne postele sa nedají odlíšiť. Medzi intermediárne postele sa zaradili doliečovacie a rehabilitačné postele. Postele špecializovaných ústavov predstavujú mix akútnych, intermediárnych i chronických postelí. Postele označené ako „iné“ nesplnili kritéria vymenovaných typov.

Mapa 1: Rozmiestnenie nemocníc na Slovensku

Zdroj: dáta MZ SR za rok 2005, vizualizácia autorka

Rozbor fondu akútnych postelí

Nemocnice a výkony podľa okresov

Podľa OECD a WHO, nemocnice poskytujúce akútnu ZS by mali mať aspoň 200 postelí (optimum 250 – 400 postelí ), ročný počet prijatých pacientov minimálne 8 000, obrat pacientov/posteľ a /rok cca 38 – 40. Malé nemocnice majú význam iba v špeciálnych geografických podmienkach. Uvedené odporučenia vychádzajú z ekonomických ukazovateľov vyspelých štátov, kde i malé nemocnice ekonomicky si môžu dovoliť mať potrebný personál i technické vybavenie. Na Slovensku malé nemocnice nemajú žiadne technické vybavenie a s minimálnym množstvom personálu nedokážu zabezpečiť nepretržitú dostupnosť akútnej ZS v potrebnom rozsahu.

Efektívny obrat pacientov/posteľ/rok dosahuje iba 26 tzv. okresných nemocníc a 2 fakultné nemocnice. Tento stav je zakonzervovaný plošne prideľovanými výkonovými limitmi od poisťovní, ktoré znižujú efektívnu výkonnosť všetkých nemocníc.

Nemocnice a výkony podľa krajov

Posudzovalo sa % postelí v jednotlivých nemocniciach z celkového fondu postelí v kraji a % hospitalizácií v jednotlivých nemocniciach, z celkového počtu hospitalizácií realizovaných v kraji. Podľa trvalého pobytu sa posudzovalo % hospitalizácií pacientov z okresu sídliacej nemocnice, z kraja a z iných krajov.

Bratislavské nemocnice zabezpečujú väčšinu hospitalizácií v kraji, 30 % hospitalizovaných pacientov je z iných krajov Slovenska. 30 % posteľového fondu je obsadzovaný pacientmi z iných krajov, z toho 39 % pacientov je z trnavského kraja, 17 % z trenčianskeho kraja a 22 % z nitrianskeho kraja. 22 % pacientov je z ostatných krajov.

92 % posteľového fondu nemocníc trnavského kraja slúži pacientom z kraja, 8 % pacientov je z iných krajov, prevážne z bratislavského, trenčianskeho a nitrianskeho kraja. Trnavská fakultná nemocnica dosahuje najvyšší obrat pacientov/posteľ/rok.

Roztrieštená sieť veľkého počtu malých nemocníc s najnižším obratom pacientov. FNsP Trenčín disponuje s 32 % lôžkami v kraji, ale prispieva iba s 29 % výkonmi. Efektívnejšie využitie posteľových kapacít by sa dosiahlo zrušením akútnych lôžok v Handlovej, v Púchove, Bánovciach nad Bebravou, Novom meste nad Váhom a s priradením personálu i pacientov k Prievidzi, Považskej Bystrici, Partizánskemu, Ilave a Myjave.

Nitriansky kraj je v skupine krajov s nízkym obratom pacientov/posteľ/rok. 8 % hospitalizovaných pacientov je z iných krajov, predovšetkým z TN, ZA a BB. K zvýšeniu výkonnosti nemocníc by došlo zrušením akútnych lôžok v Šali a Šahách, otázna je i nemocnica v Zlatých Moravciach a Svoradova nemocnica v Nitre.

Najviac postelí pre žilinský kraj je vo FNsP Martin, najvýkonnejšou nemocnicou je NsP Žilina. Vyvážené usporiadanie nemocníc v kraji so slušnou výkonnosťou. Najnižší obrat pacientov/posteľ/rok je v UVN Ružomberok a FNsP Martin.

Banskobystrický kraj je rozlohou dvojnásobne väčší ako nitriansky, trenčiansky, alebo trnavský kraj, 5-násobne väčší ako bratislavský kraj. Má najnižšiu hustotu obyvateľstva. Ústavnú ZS v Banskobystrickom kraji poskytuje 13 nemocníc, z toho polovica má posteľovú kapacitu okolo 100 alebo menej postelí, nedostatok personálu, chýba základné technické vybavenie. Efektívnejšie využitie posteľového fondu a skvalitnenie akútnej ZS by sa dosiahlo zrušením akútnych lôžok v Hnúšti, Krupine, Banskej Štiavnici a Novej Bani. Nemocnica vo V. Krtíši by sa mala dobudovať.

Prešovský kraj je rozlohou druhý najväčší kraj, s nízkou hustotou obyvateľstva a druhý najpočetnejší z hľadiska osídlenia rómskymi komunitami. Má cca o 200 000 obyvateľov viac, ako bratislavský, alebo trnavský kraj. Nemocničná sieť zohľadňuje regionálne geografické požiadavky. Menšie nemocnice dosahujú dobrý obrat pacientov na posteľ, okrem NsP Humenné, kde je potrebné optimalizovať posteľovú kapacitu, čiže redukovať postele, alebo zvýšiť obrat zrušením akútnych lôžok v Snine s presunom pacientov do Humenného. FNsP Prešov a NsP Poprad v sieti majú vyššie percento lôžok, ako je % výkonov, avšak 10 % výkonov sú hospitalizácie pacientov z iných krajov. Akútne postele v NsP Medzilaborce by mali byť zrušené. V štatistických podkladoch chýbajú údaje o NsP Kežmarok, ktorá má 149 akútnych postelí a cca 6 500 hospitalizácií ročne.

54 % posteľového fondu košického kraja je v Košiciach, košické nemocnice urobia 50 % výkonov v kraji, čo predstavuje 85 % výkonov nemocnice, 15 % výkonov sú hospitalizácie pacientov z iných krajov. Menšie % výkonov k % vykazovaným posteliam má NsP Michalovce, kde je vhodná optimalizácia kapacity postelí, menší obrat pacientov je v NsP v Kráľovskom Chlmci, ktorá môže splynúť s NsP Trebišov a postupne zaniknúť. v Sobranciach by akútne postele mali byť zrušené. v rámci okresu sú výkony a postele NsP Krompachy priradené k NsP Sp. Nová Ves, v praxi by mali nemocnice splynúť, resp. jedna z nich zaniknúť.

Sumárne – akútne postele

Tabuľka 1 dokumentuje, že na Slovensku je v nemoc-niciach 24 673 akútnych postelí, 458 postelí/100 000 obyvateľov (bez akútnych psychiatrických postelí). Najviac postelí je v bratislavskom kraji, potom v košickom a banskobystrickom kraji. Pre vlastný kraj nemocnice využívajú 21 504 postelí, 400 postelí/ 100 000 obyvateľov, 3020 postelí sa využíva na poskytovanie ZS pacientom z iných krajov (Tabuľka 2). Najviac postelí pre lokálne potreby kraja je v košickom kraji, potom bratislavskom a banskobystrickom kraji. Najviac výkonov pre iné kraje poskytuje bratislavský kraj, potom košický a žilinský kraj.

Bratislavský kraj poskytuje zdravotnú starostlivosť pacientom prevažne z trnavského, trenčianskeho a nitrianskeho kraja. Košický kraj poskytuje ZS najviac pacientom z prešovského kraja, potom žilinského kraja. Žilinský kraj poskytuje ZS najviac pacientom z nitrianskeho, trenčianskeho a banskobystrického kraja. u ostatných krajov je migrácia pacientov vzájomne vyvážená.

Relatívne nižší obrat pacientov na 1 posteľ za rok v košickom kraji pri najvyššom počte krajských výkonov svedčí o rezervách v kapacite postelí, v trenčianskom kraji môže ísť o dôsledok migrácie trenčianskych pacientov do Bratislavy.

Posteľová kapacita odborných ústavov s celoslovenskou pôsobnosťou

Odborné ústavy so subtypom akútnych postelí

Tabuľka 3 dokumentuje rezervy v efektívnom využití existujúcich posteľových kapacít ústavov srdcovocievnych chorôb. Odstránením limitov a zvýšením obratu pacientov sa dosiahne skrátenie čakacej doby na výkon a skvalitnenie liečby. Rovnako sa musí zvýšiť využitie kapacít ostatných ústavov.

Odborné ústavy so subtypom chronických postelí

Liečebne pľúcnych a kožných ochorení nie je možné zaraďovať medzi akútne nemocničné postele. Tabuľka 4 dokumentuje ich naddimenzovanú posteľovú kapacitu, s nízkou využiteľnosťou. Cca 500 postelí je možné uvoľniť pre turistické pobyty.

Postele pre dlhodobú a intermediárnu nemocničnú zdravotnú starostlivosť

Štúdia dokumentuje:

• nerovnomerné rozdelenie chronických lôžok medzi krajmi

• nízku využiteľnosť existujúceho posteľového fondu

• živelnosť a nekoncepčnosť organizácie dlhodobej nemocničnej ZS

Chýba jasný odborný profil oddelení. Oddelenia pre dlhodobo chorých, doliečovacie oddelenia, geriatrické oddelenia sa vzájomne neodlišujú. Často plnia úlohu sociálnej starostlivosti, chýbajú jednotky pre dlhodobú ventiláciu pre apalické stavy, ktoré blokujú miesta OAIM. Chýba definovanie psychiatrických postelí s vymedzením akútnych psychiatrických oddelení.

Diskusia a závery 1. časti

V tejto štúdii boli použité dáta z r. 2005, publikované MZ pri navrhovanej redukcii postelí v nemocničných zariadeniach na Slovensku. Dokumentujú nevyváženosť počtu i štruktúry postelí v krajoch s veľkou migráciou pacientov medzi krajmi. Každá deviata hospitalizácia sa realizuje v inom kraji, ako v miestnom podľa trvalého bydliska. Pracoviská s chronickými lôžkami vznikali podľa výšky úhrad poisťovňami a nie podľa reálnych potrieb, napr. oddelenia pre dlhodobo chorých v nemocniciach sa využívajú na doliečenie pacientov, dokonca i na diagnostiku a liečbu akútnych stavov.

V štúdii sa použili kritéria triedenia posteľového fondu nemocničných i ostatných lôžkových zariadení tak, aby sa čo najviac priblížili filozofii skutočného pohybu pacientov v praktickom živote. Získané výsledky potvrdzujú nevyhnutnosť stanovenia kritérií typizácie postelí jednotných a záväzných pre všetkých, ktorí budú rozhodovať o štruktúre a kapacite potrebnej (minimálnej) siete. Ide o medicínske kritéria, zohľadňujúce medicínsku „technológiu“ poskytovania ZS, frekvenciu výkonov, z ktorej vyplýva ekonomická efektivita a rentabilita. Musí byť jasné, čo ktoré pracovisko môže, má a teda musí poskytovať. Ignoráciou tohto pravidla sa bude konzervovať súčasný stav, kedy to, čo je na papieri, nekoreluje so skutočnosťou.

Reálny ročný obrat pacientov na 1 akútnej posteli u nás je 35 – 37 pacientov, optimálnou hodnotou je cca 40 pac/posteľ/rok. Ak nechceme zvýšiť absolútny počet výkonov, tak potrebný obrat je možné dosiahnuť redukciou fondu akútnych postelí o 10 %, čo je cca 2 500 postelí.

Skúsenosti zo sveta potvrdzujú, že ekonomická efektivita a rentabilita nemocnice sa dosahuje pri počte lôžok 250 – 450. Nízke úhrady ZS toto pásmo posúvajú vyššie. u nás malé nemocnice si nemôžu dovoliť potrebné technické vybavenie a potrebné spektrum špecializácií, aby splnili kritéria akútnych lôžok s nepretržite dostupnou potrebnou ZS.

Nízke ceny výkonov odvodené z reálnej úrovne financovania slovenského zdravotníctva nútia poskytovateľov produkovať veľa (zbytočných) lacných výkonov, ktoré nie sú náročné na personál a nepotrebujú technické vybavenie.

Preto za pomerne vysokými absolútnymi číslami o frekvencii akútnych výkonov sa skrývajú sociálne a ošetrovateľské hospitalizácie, kým vo frekvencii špecializovaných a multidisciplinárnych výkonoch nedosahujeme ani úroveň polovičných hodnôt vyspelých štátov.

Z týchto dôvodov zámer redukcie posteľových kapacít musí byť súčasťou komplexnej reformy štruktúry siete zdravotníckych zariadení. s jasne vymedzeným medicínskym záberom jednotlivých pracovísk. K tomu sú potrebné koncepcie odborov a minimálne normatívy potrebného technického vybavenia.

Štúdia dokumentuje nejasnosti v otázkach:

• triedenia psychiatrických postelí na akútne a chronické (dlhodobé)

• triedenia pleumologických postelí na akútne, chronické a sanatórne (typu kúpeľného pobytu)

• umiestnenia doliečovacích oddelení a oddelení pre dlhodobo chorých (doliečovacie oddelenia by logicky mali byť skôr v nemocniciach a liečebne pre dlhodobo chorých mimo, v praxi je to naopak)

• jednotného zaradenia pracovísk JIS medzi samostatné oddelenia ( v materiáli figuruje niekoľko samostatných oddelení JIS v menších nemocniciach, kým JIS veľkých kliník, kde sa sústreďujú najťažší pacienti, samostatné nie sú, čo je dôležité z hľadiska ekonomickej kontroly)

• zjednotenia kritérií rozdielu medzi novorodeneckým a neonatologickým oddelením

• zjednotenia výkazníctva pri existencii samostatných onkologických, alebo rádioterapeutických oddelení a oddelení, ktoré sú kombinované (vtedy jedno z uvedených pracovísk sa zo štatistiky stratí)

• modernizácie a aktualizácie metodiky zberu a vyhodnocovania dát, kde sa miešajú akútne a chronické oddelenia, ktoré majú iný pohyb pacientov, personálne zabezpečenie atď.

Plošná redukcia postelí iba zvýši nerentabilitu prevádzkovania mnohých nemocníc s ďalším poklesom špecializovanej, multidisciplinárnej a finančne náročnej ZS a s ďalšou expanziou jednoduchých výkonov. Ak chceme zachovať, alebo zvýšiť výkonový potenciál nemocníc, tak je potrebné z dvoch živoriacich urobiť jednu. v štúdii sú dôkazy, že v kraji s menším počtom nemocníc je kvalita nemocničnej ZS vyššia, pacienti nemej cirkulujú medzi nemocnicami.

Nemocnice, v ktorých lôžka nedosahujú kritéria akútnych postelí a nie sú majoritnými poskytovateľmi v sieti sú v Tabuľke 5.

Vážnou otázkou sú tzv. rezortné nemocnice (cca 450 postelí) v BA a KE, v konkurencii dostupných vysokošpecializovaných služieb poskytovanými FNsP ich existencia je neopodstatnená. Ak v minulosti poskytovali výhody, možno vo vyššom komforte, dnes znevýhodňujú pacientov, ktorí môžu získať komplexné služby vo fakultných nemocniciach.

Ďalšou otázkou sú pneumologické a ftizeologické ústavy v Tatrách, s nízkou obložnosťou, tam sa dá eliminovať cca 500 postelí bez zmeny dostupnosti ich služieb.

Poslednou otázkou sú rôzne liečebne: psychiatrické, gerontologické, LDCH, pre dlhodobo chorých, hospice. Nevyváženosť medzi krajmi v otázke počtu takýchto postelí potvrdzuje, že pracoviská vznikali chaoticky, bez ohľadu na reálne potreby. v tejto dobe asi nie je účelné ich kapacitu rozširovať, skôr sa dá urobiť denne aktualizovaná dátová banka voľných miest s možnosťou umiestniť pacienta kdekoľvek na Slovensku.

Zámer redukcie posteľových kapacít musí byť súčasťou komplexnej reformy štruktúry siete zdravotníckych zariadení, s jasne vymedzeným medicínskym záberom jednotlivých pracovísk. K tomu sú potrebné koncepcie odborov a minimálne normatívy potrebného technického vybavenia. Žiadne z navrhovaných opatrení nie je spojené s očakávanou úsporou, ale rozumná reštrukturalizácia a modernizácia siete spojená s podporou nepretržitého vzdelávania, môže zlepšiť odbornú úroveň a kvalitu poskytovanej ZS a efektívnejšie využitie finančných prostriedkov.

2. časť štúdie

Sebestačnosť okresov v poskytovaní nemocničnej zdravotnej starostlivosti

Návrhy redukcie počtu nemocníc sú spojené s kontroverznou reakciou zdravotníkov, pacientov i politikov, ktorí síce myšlienku redukcie podporujú, ale nesmie sa dotknúť ich domácej nemocnice. Politici argumentujú znížením dostupnosti nemocničnej ZS, pacienti sa boja o svoje zdravie, zdravotníci o prácu.

Vo vyspelých zdravotníckych systémoch reštrukturalizácia postelí spojená s redukciou nemocníc prebehla už pred 15 – 20 rokmi a my ak chceme mať nemocničnú ZS na porovnateľnej úrovni, musíme nastaviť odborné prostredie primerané technológiam a algoritmom medicínskych procesov súčasnej doby.

Hlavnou zásadou je, aby pacientovi v čo najkratšom čase bola poskytnutá potrebná ZS. Kompletná a nie iba čiastočná, originálna a nie modifikovaná obmedzenými technickými možnosťami, pracovnou dobou, postrádaním špecialistov. Nemocnice historicky vznikli preto, aby pacient pod jednou strechou bol vyriešený kompletne. To chce koncentráciu kvalitnej techniky a skúseného personálu.

Na dosiahnutie prevádzkovej rentability a výkonovej rutiny sa vyžaduje istá frekvencia pacientov, resp. výkonov, preto pri plánovaní nemocničnej siete sa musí kalkulovať so spádovou oblasťou. Súčasná sieť nemocníc na Slovensku sa vyznačuje roztrieštenosťou, nevyváženou výkonnosťou, s expanziou jednoduchých výkonov a útlmom typickej nemocničnej multidisciplinárnej a intenzívnej starostlivosti. Skoro každý okres má nejakú nemocnicu, ale to nezaručuje dostupnosť potrebného spektra nemocničných výkonov.

Zahraničné štatistiky zamerané na incidenciu ochorení a frekvenciu jednotlivých algoritmov potrebnej liečby dokladujú, že 15 % klinických stavov si vyžaduje multidisciplinárnu ZS, koncentrovanú v nemocniciach vyššieho typu, zvyšné spektrum pacientov by mali vyriešiť územné všeobecné nemocnice. Tie u nás neposkytujú potrebné spektrum výkonov, takze pacienti migrujú medzi nemocnicami, oneskoruje sa čas účinných výkonov, zvyšujú sa zbytočné náklady.

Lobistické kruhy malých nemocníc zdôrazňujú ich význam pre domáce obyvateľstvo, zrušenie tej ktorej nemocnice prirovnávajú katastrofe. Vážnosť takýchto prehlásení sa dá preveriť jednoduchou analýzou % sebestačnosti okresov v nemocničnej starostlivosti, poskytovanej v ich nemocnici, ktorá dokumentuje, aké % pacientov z okresu je hospitalizovaných vo vlastnej územnej nemocnici a v akom % sa hospitalizácie musia realizovať inde.

Nemocnice vyššieho typu by mali poskytovať také spektrum výkonov, ktoré zaistí sebestačnosť okresu aspoň na 90 %, územné nemocnice (okresné) aspoň na 75 %. Grafy 2 až 5 dokumentujú % sebestačnosti, ktoré zaisťujú okresné nemocnice jednak v celom rozsahu nemocničnej starostlivosti, jednak v rozsahu starostlivosti poskytovanej na existujúcich oddeleniach nemocnice.

Graf 2 dokumentuje poradie nemocníc, v ktorých sa realizuje 75 % a viac hospitalizácií pacientov z príslušného okresu, čo znamená, že menej ako 25 % hospitalizácií sa musí realizovať inde. Kritéria nemocníc vyššieho typu rozsahom nemocničnej starostlivosti dosahujú iba fakultné nemocnice v Bratislave, Košiciach a Banskej Bystrici, približuje sa k nim Martin. Ostatné nemocnice dosahujú štandardný výkon územnej nemocnice okresného typu.

Graf 2: Nemocnice, v ktorých sa realizuje 75 % a viac hospitalizácií pacientov z príslušného okresu

Zdroj: dáta NZ SR za rok 2005, prepočty autorka

Na Grafe 3 sú nemocnice, v ktorých sa realizuje 65 – 74 % hospitalizácií. Tu je je predpoklad, že pri redukcii počtu nemocníc zvýši sa koncentrácia výkonov potrebná pre dosiahnutie rentability širšieho spektra služieb a vyššej sebestačnosť okresu.

Graf 3: Nemocnice, v ktorých sa realizuje 65 % až 74 % hospitalizácií pacientov z príslušného okresu

Zdroj: dáta NZ SR za rok 2005, prepočty autorka

Ďalšou skupinou (Graf 4) sú nemocnice, ktoré poskytujú ZS v značne obmedzenom rozsahu. 36 – 49 % hospitalizácií sa realizuje v nemocniciach v iných okresoch. U týchto nemocníc je potrebná analýza dôvodov obmedzenej výkonnosti a individuálne posúdenie ich dôležitosti v sieti.

Graf 4: Nemocnice, v ktorých sa realizuje 50 % až 64 % hospitalizácií pacientov z príslušného okresu

Zdroj: dáta NZ SR za rok 2005, prepočty autorka

V poslednej skupine (Graf 5) sú nemocnice, ktoré zabezpečujú menej ako 50 % hospitalizácií okresu, čiže viac ako polovica sa realizuje v iných okresoch. Nejde teda o majoritných poskytovateľov, naopak príslušný okres je závislý na poskytovateľoch nemocničnej starostlivosti z iných okresov.

Graf 5: Nemocnice, v ktorých sa realizuje menej ako 50 % hospitalizácií pacientov z príslušného okresu

Zdroj: dáta NZ SR za rok 2005, prepočty autorka

Iným ukazovateľom postavenia nemocnice v sieti je sebestačnosť v existujúcich klinických odboroch nemocnice, pri ktorej sa porovnáva % hospitalizácií obyvateľov okresu v územnej nemocnici , alebo v tom istom klinickom odbore inde.

V okresnej nemocnici by sa malo vyriešiť 85 % prípadov, 15 % klinických stavov si vyžaduje riešenie na vyššom pracovisku.

Niektoré nemocnice sú schopné zabezpečiť na svojich oddeleniach požadované spektrum výkonov a dosahujú vysoké % sebestačnosti v prevádzkovaných odboroch ( % O). u týchto nemocníc nižšie % celkovej sebestačnosti je podmienené obmedzeným počtom oddelení. v rámci budovania novej siete je treba posúdiť užitočnosť dobudovania potrebných pracovísk, čím sa dosiahne štandardná sebestačnosť územnej (okresnej) nemocnice v sieti.

Nemocnice, ktoré nezaisťujú potrebnú sebestačnosť ani v rozsahu poskytovania ZS existujúcich klinických oddelení, nemôžu byť zaradené do minimálnej siete nemocníc ako štandardné nemocnice okresného typu. v rámci hodnotenia špecifických potrieb regiónu a finančných možností, môžu existovať ako doplnok, môžu byť privatizované, financované z iných zdrojov, alebo transformované na iné inštitúcie.

V použitej databáze nie sú hospitalizácie rozčlenené podľa nemocníc, ale iba podľa okresov, preto v okresoch, kde sú 2 a viac nemocníc, hodnotené ukazovatele sú sumárne. Ide o Prievidzu (Handlová), Rimavskú Sobotu (Hnúšťa), Levice (Šahy), Sp. N. Ves(Krompachy). v materiáli chýbali údaje z okresu Kežmarok.

Geografické a demografické aspekty hodnotenia siete nemocníc

Vysoké investície do zakúpenia a obnovy tzv. veľkej techniky a vysoké náklady na multidisciplinárnu nemocničnú starostlivosť sú spojené s trendom stanovenia takej spádovej oblasti nemocnice, ktorá zabezpečí dostatočnú frekvenciu pacientov, potrebnú pre rentabilitu investícií a efektívne využitie ľudských zdrojov. Územné členenie Slovenska na okresy je značne nevyvážené. Existujú okresy s počtom obyvateľov nad 100 000 i okresy s počtom obyvateľov 12 000. Analýzy WHO i zahraničné ekonomické štúdie potvrdzujú, že na rentabilnú prevádzku štandardnej územnej nemocnice je potrebný región so 100 až 500 tisíc obyvateľmi, pre nemocnicu vyššieho typu 800 tisíc – až milión.

Na Mapách 2 a 3 je porovnanie starého a návrh nového usporiadania minimálnej siete štandardných nemocníc, schopných zabezpečiť potrebnú nemocničnú starostlivosť a znížiť tak migráciu pacientov.

Mapa 2: Sebestačnosť okresov v nemocničnej ZS

Zdroj: autorka

Mapa 3: Navrhované členenie Slovenska na regióny, v ktorých 2-3 okresy tvoria spád pre jednu spoločnú nemocnicu

Zdroj: autorka

Zďaleka nepredstavuje ideálny stav, ale iba nevyhnutný prvý krok budovania nového systému, ktorého základným článkom bude štandardne vybavená územná nemocnica pre cca 100 000 obyvateľov. Prvý krok zohľadňuje súčasný demografický i geografický stav, kedy v niektorých (umelo vytvorených) okresoch nie sú vybudované potrebné cestné komunikácie, takže pri zrušení lokálnej nemocnice by sa zhoršila dostupnosť ZS. Tieto prípady si vyžadujú individuálne a predovšetkým komplexné riešenie, prekračujúce rámec rezortu zdravotníctva, ktoré musí byť zamerané celkový rozvoj regiónu. Oblasti s vyšším počtom obyvateľov môžu mať satelitné usporiadanie viacerých nemocníc s jednotným riadením a odborným programom.

Príprava na nové postavenie nemocníc v sieti a zabezpečenie prevádzky postupným vyprázdnením tých, ktoré majú zaniknúť, si vyžaduje realizačný projekt, ktorý vypracujú manažmenty príslušných nemocníc.

Projekt by mal obsahovať:

• Predpokladaný obrat pacientov a k tomu priradený posteľový fond (odchýľka +/- 5 %)

• Potrebné personálne zabezpečenie

• Nové väzby s externými partnermi z primárnej sféry a ŠAS

• Primerané zabezpečenie dopravnou a záchrannou službou

• Spôsob vyporiadania existujúcich záväzkov

• Ekonomické kalkulácie potrebné pre nové zmluvy so zdravotnými poisťovňami

• Časový harmonogram realizácie

Závery 2. časti

Súčasný stav je charakteristický

1. nadmerným počtom nemocničných postelí v nadmernom počte nemocníc

2. expanziou jednoduchých (lacných) výkonov a útlmom typickej nemocničnej multidisciplinárnej ZS

3. vysokou migráciou pacientov

4. nízkou efektivitou, rentabilitou i odbornou stagnáciou mnohých nemocníc

Príčinou je absencia odborne definovaných štandardných parametrov siete, ako je požadované minimálne

1. spektrum výkonov

2. vybavenie

3. spádová oblasť zabezpečujúca potrebnú koncentráciu pacientov

V návrhu nového usporiadania siete je základným článkom územná nemocnica, pre región cca 100 tisíc obyvateľov, schopná zabezpečiť minimálne 75 % zo spektra výkonov. Tu je treba začať. Vrátiť potrebné špecializácie a špecialistov do nemocnice, pripraviť tímy. Minoritní poskytovatelia nedosahujúci kritéria definovaných parametrov siete, do siete nepatria. Môžu byť ekonomicky rentabilní, efektívni, plniť indikátory kvality, ale z hľadiska efektivity a rentability siete nevyhovujú (oni môžu si z definovaného rozsahu výkonov vyberať, nemocnice v sieti ich musia zabezpečiť v celom rozsahu).

SIEŤ MUSÍ GARANTOVAŤ POTREBNÉ SPEKTRUM VÝKONOV!

Zvýšená sebestačnosť štandardných územných nemocníc zracionálni kvantitatívne i kvalitatívne pohyb pacientov do nemocníc vyššieho typu, vzniknú podmienky pre odbúranie prebytočných postelí i nemocníc vyššieho typu. Územné nemocnice musia byť schopné stiahnúť svojich pacientov späť do regiónu.

Odbúrajú sa náklady na prevádzkovanie prebytočných objektov.

Odbúrajú sa náklady na duplicitné hospitalizácie.

Odbúrajú sa náklady na zbytočné komplikácie zdravotného stavu pacientov, ktoré vznikali zložitým pohybom pacientov v kritickom stave na pracovisko schopné stav riešiť.

Zvýši sa dostupnosť komplexnej nemocničnej zdravotnej starostlivosti pre všetkých, ktorí ju potrebujú.

Nové usporiadanie nemocničnej siete je najdôležitejšou zmenou, cez ktorú zdravotnícky systém musí prejsť. Sieť nemocníc koncipovaná v 50 tych rokoch minulého storočia už súčasným potrebám zdravotnej starostlivosti nevyhovuje.