Nová minimálna sieť: ako nepoužívať nástroje zdravotnej politiky

pondelok, 10. december 2007, 11:00

Ak sa normy v zdravotníctve prijímajú nezodpovedne, bez analýzy možných dôsledkov a bez pochopenia širších súvislostí, stúpa neistota sektora a sťažuje sa plánovanie investícií. Príbeh nariadenia vlády o minimálnej sieti istotu sektora nezvýšil, práve naopak. Za jediný rok vývoja sa zmenil názor ministerstva na túto normu najmenej päť ráz, vždy zásadne. Nakoniec vláda schválila dokument, ktorý nie je možné dodržať.

September 2006

Na Ministerstve zdravotníctva SR vznikla v septembri 2006 pracovná skupina „pre optimalizáciu siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti“. Výsledkom jej práce bola dohoda na metodike, ktorou potom firma ASINT Educate prepočítala dáta o sieti poskytovateľov.

December 2006

Prepočítané dáta boli predstavené pred Vianocami 2006. Materiál navrhoval zásadné presuny počtov lôžok a na prvý pohľad vykazoval viacero logických nezrovnalostí. Tieto boli spôsobené vážnymi metodickými chybami, ktoré robili výsledok analýzy nepoužiteľným (viď IntoBalance 1/2007). Dotknuté špecializácie i regióny proti analýze protestovali.

Február 2007

Napriek tomu predložil 21. februára minister zdravotníctva na vládu materiál,1) v ktorom propagoval výsledky preukázateľne chybnej metodiky. V materiáli ministerstvo predpokladalo zánik celých nemocníc v pôsobnosti VÚC a sľubovalo, že „v zdravotníckych zariadeniach v pôsobnosti MZ SR ministerstvo priamo prijme opatrenia na takúto redukciu.“ Zánik nemocníc správa označuje ako „reprofilizáciu“, keďže nemocnice sa mali stať namiesto poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti zariadeniami sociálnej starostlivosti.

Azda jediným háčikom bolo, že riešeniu chýbalo krytie financovania (teda dohoda s VÚC a MPSVaR). Vláda zobrala správu na vedomie.

Máj 2007

V máji prišla na vládu ďalšia správa.2) Materiál popisuje, ako VÚC nechcú spolupracovať s MZ a odmietajú redukovať kapacity. Ministerstvo navrhlo pristúpiť k redukcii prostredníctvom kontraktačnej sily štátnych poisťovní s dvojtretinovým podielom na trhu. Tie pripravili zoznam 36 nemocníc, ktoré majú mať istú budúcnosť. Zhodli sa vraj i na deviatich nemocniciach, ktoré by mohli byť zatvorené. Zoznamy však neboli súčasťou správy, ministerstvo ich označilo za „tajné“.

Správa bola šitá horúcou ihlou a pôsobí zmätene. Sľubuje, že zdravotníkom zo zrušených nemocníc bude poskytnutá práca v inej nemocnici, a vzápätí dodáva, že to „samozrejme nie je celkom reálne, ale môžeme to garantovať.“

Nájdeme tu ambiciózne predsavzatia, z ktorých (zrejme) medzičasom zišlo:

„V ďalšom, v priebehu 2-3 mesiacov, prebehne pod gesciou MZ SR hodnotenie možných ďalších prienikov, tak, aby mohol byť známy konečný zoznam zariadení, ktoré by mohli byť reprofilizované od 1. 1. 2008.“

alebo

„MZ SR vedie v súvislosti s reprofilizáciou rokovania aj s MPSVaR ohľadne možného uplatnenia budov nemocníc a ich obslužného personálu v systéme poskytovania služieb na tzv. sociálnych lôžkach. Preto celý proces predpokladá využitie druhého polroka roku 2007 na prípravu dôkladných projektov všetkých konkrétnych zariadení na iné využitie.“

Materiál obsahoval rovnako chybné údaje ako februárová správa, a to napriek opakovaným upozorneniam (viď Into Balance 4/2007). Podľa toho malo v Bratislave pribudnúť 81 lôžok a napr. psychiatri mali prísť o štvrtinu svojich kapacít.

S materiálom nesúhlasili samosprávne kraje, odborné spoločnosti ani súkromné poisťovne. Tie sa od určovania zoznamov nemocníc dištancovali a požadovali použitie transparentných kritérií. Európska zdravotná poisťovňa postrehla, že „materiálu chýba pohľad zo strany príjemcu, t.j. pacienta.“

Vláda nakoniec tento bod z rokovania 2. mája vypustila.

Júl 2007

V lete ministerstvo zdravotníctva predložilo do pripomienkového konania návrh novely nariadenia vlády č. 751/2004 Z. z. o minimálnej sieti. Návrh obsahoval normatív počtu lôžok podľa krajov a novinku – menný zoznam 42 zdravotníckych zariadení (z toho 11 štátnych) s nárokom na zmluvu s poisťovňou pre poskytovanie neodkladnej starostlivosti, a zoznam 23 nemocníc (z toho 20 štátnych) s nárokom na zmluvu pre poskytovanie špecializovanej ústavnej starostlivosti.

HPI tento prístup kritizovalo (viď IntBalance 8/2007) ako nevhodný: menná sieť negarantuje kvalitu a efektivitu poskytovania zdravotnej starostlivosti a obmedzuje zdravotné poisťovne v selektívnom kontraktingu. Kriticky sa k nemu postavili súkromné zdravotné poisťovne, samosprávne kraje a nemocnice nevymenované v návrhu.

Normatív počtu lôžok sa oproti spomenutým správam zmenil: ministerstvo zdravotníctva opravilo najvážnejšiu chybu svojej analýzy (spôsob zohľadňovania migrácie). Čísla minimálnej siete sa posunuli v každom kraji rádovo o stovky postelí. Napríklad v Bratislave sa už nemali lôžka pridávať, redukcia psychiatrických lôžok bola trochu miernejšia. Návrh ustanovoval, že Slovensku stačí o 6 tisíc lôžok menej oproti súčasnému stavu. Oproti dovtedy platnému nariadeniu vlády sa normatív znižoval o vyše 3 600 lôžok. Štruktúra redukcie bola zvláštna a chýbalo jej odborné odôvodnenie (prečo by sa mal zdvojnásobiť počet novorodeneckých lôžok či obmedziť paliatívna starostlivosť (viď Into Balance 1/2007)?).

September 2007

Návrh mennej siete špecializovaných nemocníc sa v pripomienkovom konaní doplnil o dve súkromné zariadenia (Onkologický ústav sv. Alžbety a Špecializovaný detský rehabilitačný ústav Marína) a pribudli doň 3 oddelenia nemocnice v Košiciach-Šaci. Zásadny rozpor však pretrval v otázke, kto má budovať sieť zmluvných poskytovateľov: Kraje? Ministerstvo? Poisťovne?

V pripomienkovom konaní sa zmenili aj čísla normatívu: celkový súčet zostal rovnaký, ale štruktúra a regionálne rozloženie sa opäť zásadne upravili: v Bratislave už stačilo o dve tisíc postelí menej, psychiatrické lôžka sa majú presťahovať z Bratislavy, Nitry a Žiliny do Trnavy, Trenčína a Prešova. Bez odôvodnenia. Rovnako zostala nevysvetlená redukcia chronických lôžok či znížovanie počtu onkologických postelí v Bratislave a Košiciach.

Návrh nepodporila tripartita. A na vláde sa materiál zasekol. Rokovanie o tomto bode bolo 19. septembra prerušené. O týždeň neskôr sa nepokračovalo: bod bol z rokovania vlády vypustený.

O dva týždne neskôr predseda vlády Robert Fico na Hospodárskom klube oznámil, že v minimálnej sieti budú len štátne zariadenia. „Teda žiadne neziskové organizácie, žiadne spoločnosti s ručením obmedzeným, mestské nemocnice alebo nemocnice vyšších územných celkov, len štátne,“ doplnil Fico. Všetky ostatné zdravotnícke zariadenia budú podľa neho musieť pôsobiť tak, aby získali zmluvy so zdravotnými poisťovňami. „Tu sa môžu presadiť len svojou kvalitou,“ doplnil.

Október 2007

Prepracovaný návrh sa vyhol pripomienkovému konaniu a vláda o ňom rozhodla 24. októbra, v deň, keď sa v parlamente prerokovával zákaz zisku zdravotných poisťovní. Menný zoznam nemocníc zostal, obsahuje len štátne zariadenia. Vypadlo z neho 36 ministerstvom pôvodne navrhovaných neštátnych subjektov. Na číslach normatívu sa nezmenilo nič. Za necelý rok ide o piate odlišné znenie materiálu, ktorý by pritom mal byť kľúčovým regulačným nástrojom zdravotnej politiky.

Spoločné majú azda len jedno: navrhovali postupne redukovať viac a viac lôžok v tatranských liečebniach (z 1 086 na 1 476). S výnimkou Národného ústavu tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie vo Vyšných Hágoch (ktorý je v minimálnej sieti a musí tak byť zazmluvnený) nemusia poisťovne uzatvoriť zmluvu so žiadnou ďalšou liečebňou. Zrejme budeme svedkami ich rýchlej reprofilizácie na turistický ruch.

Grafy: Porovnanie počtu akútnych, chronických a psychiatrických lôžok v jednotlivých samosprávnych krajoch

Zdroje: Ministerstvo zdravotníctva (stav v roku 2006; model redukcie bez zohľadňovania migrácie a so zohľadňovaním migrácie – Ing. M. Kamenský; návrh novely nariadenia predložený do pripomienkového konania č. 19236/2007-SL), znenie nariadenia vlády č. 751/2004 Z. z. pred novelizáciou z októbra 2007; schválené znenie novely nariadenia vlády č. 751/2004 Z. z. (s účinnosťou od 15. 11. 2007)

Otázniky

Hoci si ministerstvo zdravotníctva sľubuje od tejto normy redukciu posteľového fondu, pravdepodobnejší je skôr opačný scenár: novelizované nariadenie predpisuje vytvorenie stoviek nových lôžok v krajoch, kde tieto lôžka buď nie sú vôbec, alebo nie sú v dostatočnom počte. Splniť nariadenie bude často možné „reprofilizáciou“ medzi príbuznými odbormi (napr. interná > geriatria, traumatológia > chirurgia). Ale nariadenie i tak vyvolá tlak na vznik nových oddelení, a to najmä psychiatrických (Rámček 1).

Rámček 1: Vývoj minimálnej siete psychiatrických lôžok

Návrh ministerstva zdravotníctva spred roka navrhoval zrušiť viac než štvrtinu psychiatrických postelí (1 324 lôžok oproti stavu k 31. 10. 2006). V lete sa normatív zvýšil na 3 627 lôžok (pri správnom spočítaní jednotlivých buniek tabuľky to malo byť 3 628). Schválené nariadenie predpisuje 3 629 lôžok, teda o 875 menej než bol status quo k 31. 10. 2006.

Na psychiatrických oddeleniach nám stačí o 770 lôžok menej než máme dnes, ale zredukovať ich treba až 1 014 (a 244 vybudovať v iných krajoch). Niektoré z nich sa môžu zmeniť na iné psychiatrické špecializácie, v ktorých v danom kraji nie je dodržaný normatív, takže redukcia by sa mohla týkať potom 938 lôžok na psychiatrických oddeleniach.

Normatív pre lôžka na liečbu alkoholizmu a iných toxikománií je trochu veľkorysejší: hoci nastavuje v jednotlivých krajoch nastavuje normy nižšie o 264 lôžok, na celom Slovensku prikazuje kontrahovať poisťovniam o 135 lôžok viac než je súčet normatívov pre jednotlivé kraje. Redukcia sa tak nemusí dotknúť všetkých 264 nadbytočných lôžok, ale ohrozených je 129 lôžok. V košickom a žilinskom kraji má pribudnúť 39 protialkoholické lôžok (zrejme zmenou z rušených stovkách postelí na psychiatrických oddeleniach).

Gerontopsychiatria na prvý pohľad nie je nariadením dotknutá: normatív predpisuje len o 15 lôžok menej, než bol stav k 31. 10. 2006. Avšak rozdielna regionálna štruktúra znamená presun ďaleko väčšieho počtu lôžok: zrušených môže byť až 141 lôžok v Hronovciach, Kremnici, v Podunajských Biskupiciach a u Milosrdných bratov v Bratislave. V Trnave, Trenčíne, Žiline, Košiciach a Prešove gerontopsychiatrické lôžka vzniknú resp. pribudnú. V Košiciach a Žiline sa tak opäť môže stať zmenou z nadbytočných psychiatrických lôžok; v Prešove, Trenčíne a Trnave má pribudnúť 89 nových lôžok.

Celkovo je tak rušením ohrozených až 1 208 psychiatrických lôžok.

Do letného ministerského návrhu mennej minimálnej siete nedostala žiadna psychiatrická nemocnica, ani Pinnelova. A nakoniec je v schválenom nariadení vlády až šesť psychiatrických zariadení (Pezinok, Hronovce, Sučany, Kremnica, Veľké Zálužie, Plešivec). Za tento výsledok vďačia (?) zhode okolností, že spomínané zariadenia sú štátne. Psychiatri sa musia pripraviť na sťahovanie za prácou, pretože podľa ministerstva by sa stovky psychiatrických lôžok mali presunúť medzi krajmi.

Podľa schváleného nariadenia sa má v nitrianskom kraji zrušiť 400 psychiatrických lôžok. Všetky sa pritom nachádzajú v štátnych zariadeniach (a sú teda v minimálnej sieti).

Mapa: Porovnanie schváleného normatívu so skutočným počtom psychiatrických lôžok k 31. 12. 2006

Zdroj: prepočty Health Policy Institute, 2007 (na základe nariadenia vlády č. 751/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov a mimoriadneho zisťovania lôžkového fondu MZ SR, 2006)

Novelizované nariadenie je účinné od 15. novembra, avšak nijako neupravuje prechodné obdobie. Keďže predpisuje zazmluvnenie zatiaľ neexistujúcich lôžok, formálne vzaté, minimálnu sieť nedodržiava žiadna poisťovňa.

S chýbajúcim prechodným obdobím súvisí ešte jedna nejasnosť: zdravotné poisťovne majú uzatvorené kontrakty s poskytovateľmi zvyčajne na rok, a tieto vypršia až na jar 2008. Bude Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou akceptovať, ak novú minimálnu sieť zazmluvnia poisťovne až od tohto termínu?

Z nariadenia jasne nevyplýva, čo konkrétne znamená uvedenie menného zoznamu štátnych nemocníc a ich oddelení v nariadení. Musí mať každá poisťovňa zmluvu s každou nemocnicou na lôžka na všetkých oddeleniach? Postačí pre dodržanie minimálnej siete uzatvorenie zmluvy v rozsahu jednej hospitalizácie na oddelenie ročne?

Sťahovaniu psychiatrických liečební či onkologických pracovísk z jedného kraja do druhého, ktoré by nás podľa tohto nariadenia malo čakať, chýba racionálne odôvodnenie. Majú sa riaditelia nemocníc púšťať do pochybných organizačných zmien? Je schválené nariadenie konečným názorom sociálnych inžinierov na ministerstve zdravotníctva?

Garancia dostupnosti zdravotných služieb sa nezlepšila, nová norma je preto zbytočná a fungovaniu rezortu viac prekáža než pomáha.

Iste, zdravotníctvo prežije aj ďalší zo zlých predpisov v sérii. Stratégiou prežitia je jeho ignorácia (osvedčila sa pri Zákonníku práce).

Ak však ministerstvo zdravotníctva uzná uvedené kritické argumenty za závažné, malo by pristúpiť k modernizácii konceptu tohto regulačného nástroja. Minimálna sieť je nástroj na zabezpečenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti z hľadiska funkcie zdravotníctva, nie jeho štruktúry. Umelé administratívnosprávne členenie, geografická členitosť terénu, žiaduca koncentrácia špecializovaných ústavných kapacít a obmedzenie súťaže úradným predpisovaním štruktúry siete sú argumenty, ktoré hovoria jasne v prospech zmeny prístupu k minimálnej sieti. Dostupnosť by mala byť vyjadrená vzdialenosťou medzi bydliskom poistenca a najbližším zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Povinnosťou zdravotnej poisťovne je zabezpečiť kvalitnú zdravotnú starostlivosť v časovom limite stanovenom reguláciou o dostupnosti.

Na škodu väčšiny zúčastnených, od zeleného stola na ministerstve sa táto úloha nedá vyriešiť lepšie než v transparentnej súťaži nákupcov zdravotnej starostlivosti.

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia