Degresívna obchodná prirážka

Existuje viacero prístupov k regulácii obchodných výkonov liekového reťazca. Môžu mať charakter percentuálnej alebo degresívnej obchodnej prirážky. O degresívnej obchodnej prirážke hovoríme vtedy, ak podiel ceny obchodného výkonu distribučného a lekárenského reťazca ku koncovej cene lieku klesá so stúpajúcou koncovou cenou lieku.

Rámček 1: Marža vs. obchodná prirážka

Prístupy k degresívnej obchodnej prirážke sa zjednodušene sa dajú zaradiť do dvoch základných skupín:

• fixná cena obchodného výkonu,

• variabilná cena obchodného výkonu ako percento z ceny lieku (obchodná prirážka), pričom obchodná prirážka klesá so stúpajúcou cenou lieku

a ich vzájomných kombinácií.

Regulácia obchodných prirážok pri liekoch

Regulácia ceny obchodných výkonov liekového reťazca je bežnou súčasťou mnohých zdravotných systémov. Táto cena môže byť stanovená viacerými spôsobmi:

• ako fixná cena za každé predané balenie,

• ako variabilná cena v závislosti od ceny balenia – pevné percento z ceny lieku,

• ako variabilná cena v závislosti od ceny balenia – klesajúce percento z ceny lieky,

• alebo kombináciou viacerých z týchto možností.

Stanovenie ceny obchodného výkonu ako fixnej ceny má výhody v tom, že stanovuje rovnakú odmenu za rovnaký výkon distribútora alebo lekárnika. Lekárnik potom napr. nemá motiváciu vydávať pacientovi drahšie lieky alebo nakupovať draho od distribútora – pretože dostane rovnakú odmenu za svoju prácu bez ohľadu na cenu lieku na rozdiel od systémov, kde je výška obchodnej prirážky závislá na cene lieku, kedy výška odmeny je vyššia pri vyššej nákupnej cene lieku. Nevýhodou tohto systému je však nezohľadnenie finančných prostriedkov, ktoré má distribútor alebo lekárnik viazané v skladových zásobách (za predpokladu, že saldo zásob je vyššie ako rozdiel pohľadávok a záväzkov s nimi spojených) a môže viesť k zníženej ochote lekárnikov zabezpečovať drahé lieky.

Fixná cena obchodného výkonu má charakter degresívnej obchodnej prirážky, pretože podiel obchodnej prirážky s rastúcou cenou lieku klesá.

Pri pevnom percentuálnom stanovení ceny obchodného výkonu (pevnej obchodnej prirážke) ide o opačný prípad – systém nezohľadňuje nevyhnutné náklady potrebné na distribúciu alebo výkon lekárenskej činnosti pri lacných liekoch, ktorých poskytovanie môže byť preto pre distribútora a lekárnika stratové. Takýmto spôsobom tento systém motivuje k poskytovaniu drahých liekov a zároveň znevýhodňuje menšie „vidiecke“ lekárne s bežným sortimentom liekov oproti väčším lekárňam v mestách v blízkosti zdravotných centier.

Cenu obchodného výkonu je možné stanoviť i klesajúcim percentom zo stúpajúcej ceny lieku, pričom mieru degresie môže okrem samotnej degresívnej sadzby korigovať aj kombinácia s fixnou zložkou ceny obchodného výkonu. Podiel ceny obchodného výkonu na cene lieku má degresívny charakter.

Obchodná prirážka so zvyšujúcou sa cenou lieku tvoria postupne sa zmenšujúci podiel z ceny lieku. „Strmosť“ klesania a hraničné hodnoty sú závislé od nastavenia systému. Takáto degresívna obchodná prirážka predstavuje kompromisné riešenie, pri ktorom je obchodná prirážka lacných liekov relatívne vyššia, aby lepšie pokrývala náklady spojené so zaobchádzaním s liekom a zároveň sa so zvyšujúcou cenou lieku nominálne zvyšuje, aby pokrývala aj náklady spojené s viazaním finančných prostriedkov v skladových zásobách.

Existujúce modely obchodných prirážok

Degresívna obchodná prirážka resp. degresívna marža je zavedená v rôznej podobe vo viacerých krajinách (Tabuľka 1; analýza sa týka len liekov hradených zo zdravotného poistenia na lekársky predpis, štruktúra ceny nehradených liekov alebo liekov určených do nemocníc môže byť odlišná).

Rôzne typy degresívnych obchodných prirážok je možné rozdeliť do niekoľkých podobných skupín:

• kombinácia percenta a fixnej ceny za balenie
  Aj keď tento typ degresívnej obchodnej prirážky na prvý pohľad najlepšie spĺňa popísané očakávania, v skutočnosti vedie k viacerým problémom. Vzhľadom na obmedzený počet parametrov vstupujúcich do vzorca je priebeh závislosti výšky obchodnej prirážky od ceny lieku málo flexibilný. Už aj pri relatívne nízkych fixných parametroch dochádza k výraznému nárastu cien lacných liekov, ktoré by mohli tvoriť až niekoľkonásobok výrobnej ceny lieku. Na druhej strane už aj relatívne nízke nastavenie percentuálnej zložky znamená relatívne krátky interval, kedy sa uplatňuje degresia a veľmi skoro zostáva percento obchodnej prirážky na rovnakej úrovni; tento systém dnes funguje na úrovní lekární aj na Slovensku, kedy má lekárnik percento z ceny každého lieku a zároveň fixnú sumu – poplatok za recept (aj keď tento poplatok je rozdelený nerovnomernejšie vzhľadom na možnosť predpísať väčší počet liekov na jeden recept a existujúce výnimky). Takýto systém degresívnej obchodnej prirážky existuje napr. v Nemecku (lekáreň).

Graf 1: Príklad kombinovanej fixnej a percentuálnej obchodnej prirážky

Zdroj: Health Policy Institute, 2007

• degresívna obchodná prirážka stanovená rozdielnou percentuálnou sadzbou vo viacerých pásmach
  Problémom tohto riešenia je vysporiadanie sa s hraničnými cenami liekov, ktoré by pri jednoduchom určení percentuálnej obchodnej prirážky vyústili do vyšších obchodných prirážok pri lacnejších liekoch (tento systém je v Bulharsku); väčšina krajín sa s týmto problémom vysporiadala formou stanovenia minimálnej nominálnej obchodnej prirážky v každom pásme, ktoré zodpovedá maximálnej percentuálnej obchodnej prirážke v predchádzajúcom pásme (Maďarsko, Nemecko, Poľsko). Výhodou tohto modelu oproti predchádzajúcemu je vyššia variabilita pri nastavovaní prirážky v závislosti od ceny lieku, nevýhodou je komplikovanosť výpočtu obchodnej prirážky a konečnej ceny lieku ako aj existencia intervalov cien liekov, pri ktorých sa obchodná prirážka s rastúcou cenou nemení.

Graf 2: Príklad degresívnej obchodnej prirážky stanovenej rozdielnou percentuálnou sadzbou vo viacerých pásmach

Zdroj: Health Policy Institute, 2007

• degresívna obchodná prirážka stanovená kumulatívnou percentuálnou sadzbou rozdielnou pre každé cenové pásmo
  Celková obchodná prirážka lieku sa vypočíta ako súčet jednotlivých postupne klesajúcich percentuálnych prirážok zo zodpovedajúcich častí nákupnej ceny lieku spadajúcich do jednotlivých cenových pásiem; takýto spôsob stanovenia obchodnej prirážky je napr. v Českej republike, Dánsku, Fínsku, Francúzsku, Lotyšsku, Taliansku a Švédsku. Tento spôsob stanovenia degresívnej prirážky má výhody v možnosti flexibilnejšieho nastavenia prirážok v závislosti od ceny lieku a zároveň obchodná prirážka nominálne stále stúpa so zvyšujúcou sa cenou lieku. Nevýhodou je rovnako ako pri predchádzajúcom modeli komplikovanejší výpočet výšky obchodnej prirážky a konečnej ceny lieku.

Graf 3: Príklad degresívnej obchodnej prirážky stanovenej kumulatívnou percentuálnou sadzbou rozdielnou pre každé cenové pásmo

Zdroj: Health Policy Institute, 2007

Nevýhodou predchádzajúcich dvoch spôsobov stanovovania degresívnej obchodnej prirážky je komplikovanosť systému, ktorý vyžaduje prevodové tabuľky a je náročnejšie vypočítať konečnú cenu lieku z výrobnej alebo naopak výrobnú cenu z konečnej (napr. v bulharskom systéme nie je jednoznačný spätný prepočet ani možný). V niektorých krajinách si preto zvolili jednoduchší spôsob degresívnej obchodnej prirážky s minimálnym počtom pásiem alebo len stanovením maximálnej nominálnej obchodnej prirážky.

Obchodné prirážky pre lieky v SR

Cena obchodného výkonu u distribútora liekov a zdravotníckych pomôcok a v zariadení lekárenskej starostlivosti je v Slovenskej republike predmetom regulácie na základe zákona č. 18/1996 Z. z. o cenách. Cenovým orgánom s príslušnou pôsobnosťou je Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky. Reguláciu cien realizuje prostredníctvom cenových opatrení. Aktuálnym predpisom je Opatrenie MZ SR č. 07045/2003 – OAP z 30. decembra 2003, ktorým sa ustanovuje rozsah regulácie cien v oblasti zdravotníctva v znení neskorších predpisov.

Obchodná prirážka distribútorov liekov a lekární je na Slovensku vyjadrená ako percento z ceny výrobcu. Tento spôsob nepriamo motivuje distribučný a lekárenský reťazec k predaju drahších liekov, pretože predaj lacných liekov pre nich môže byť stratový. Vzhľadom na to, že priemerná cena predpisovaných liekov medziročne stúpa, znamená to, že stúpajú aj výdavky na resp. marža za distribúciu liekov. Zavedenie degresívnej obchodnej prirážky bude preto pri rovnakom vývoji rastu priemernej ceny liekov viesť k nižším nárastom nákladov na lieky v nasledujúcich rokoch šetrením na cene za obchodný výkon distribútorov a lekární.

Zavedenie degresívnej obchodnej prirážky na Slovensku sa avizovalo v posledných rokoch niekoľkokrát, avšak nikdy nebolo skutočne realizované. Čiastočným krokom bolo zavedenie niektorých skupín liekov v kategorizácii so zníženými obchodnými prirážkami distribútora a lekárne. Jednou z týchto skupín liekov boli vakcíny (označené symbolom spôsobu úhrady „V“), ktoré mali pri presune zaobstarávania a financovania vakcinačného programu stanovenú maximálnu obchodnú prirážku distribútora na 5 % a maximálnu obchodnú prirážku lekárne na 7 %. Tento krok mal síce za cieľ šetriť výdavky z verejných zdrojov na vakcináciu, avšak nastavenie znížených obchodných prirážok práve na lieky, ktoré vyžadujú špeciálne zaobchádzanie (najmä zachovávanie chladového režimu, aby sa predišlo znehodnoteniu vakcíny, s čím sú spojené vyššie náklady), prinieslo viaceré problémy v praxi. Druhou skupinou liekov so zníženými obchodnými prirážkami sú lieky označené v kategorizácii symbolom spôsobu úhrady „F“. Pôvodným zámerom bolo vytvoriť dočasné riešenie pre financovanie drahých liekov, pričom zároveň táto skupina predstavovala zjednodušenú verziu degresívnej obchodnej prirážky. Postupne sa však do nej začali zaraďovať aj lieky, ktoré nespĺňali podmienky skupiny „F“. Navyše vzhľadom na to, že zaraďovanie do skupiny F sa nekonalo systematickou revíziou liekov a za stanovenia presných kritérií, v súčasnosti existujú lieky s podobnými vlastnosťami aj cenou, ktoré sú zaradené v rôznych skupinách podľa spôsobu úhrady.

Okrem percentuálnej obchodnej prirážky dostáva lekárnik aj poplatok za recept vo výške 5 Sk za každý lekársky predpis, na ktorom je uvedený liek hradený z verejného zdravotného poistenia.

Návrh degresívnej obchodnej prirážky pre lieky v SR

Ministerstvo zdravotníctva predložilo 25. 10. 2007 do pripomienkového konania návrh degresívnej obchodnej prirážky na lieky a dietetické potraviny. Navrhuje pritom model stanovený kumulatívnou percentuálnou sadzbou rozdielnou pre každé z jedenástich cenových pásiem (Tabuľka 3). 11 cenových pásiem je neštandardne veľa, čo môže znamenať komplikovanejší výpočet cien. Toto je však vykompenzované flexibilnejším systémom, ktorý umožňuje takmer plynulé prechody medzi pásmami. Výška obchodnej prirážky je nastavená tak, že lieky s cenou výrobcu do 320 Sk (s konečnou cenou 464,6 Sk), budú mať cenu obchodného výkonu distribútora a lekárne a teda aj konečnú cenu lieku vyššiu než doteraz a drahšie lieky ju budú mať naopak nižšiu. Pre lieky označené v kategorizácii symbolom úhrady „F“ budú mať vyššiu obchodnú prirážku než v súčasnosti, ak je ich cena výrobcu nižšia než 4 360 Sk (konečná cena 5 275,2 Sk), drahším liekom sa obchodná prirážka aj konečná cena zníži.

Graf 4: Model degresívnej obchodnej prirážky podľa návrhu MZ SR v porovnaní s dnešnými obchodnými prirážkami

Zdroj: Health Policy Institute, 2007

Dopady zmeny obchodnej prirážky na degresívnu obchodnú prirážku

Navrhovaný model degresívnej obchodnej prirážky by voči „nultému“ roku dosahoval určitú úsporu na nákladoch na lieky a to najmä na úkor distribútorov. Podľa našej prognózy by sa malo v roku 2008 ušetriť zavedením degresívnej obchodnej prirážky takmer 800 miliónov Sk na plne alebo čiastočne hradených liekoch, čo bude predstavovať 2,3 % celkových nákladov na tieto lieky. Pri zachovanom trende presunu spotrieb k drahším liekom budú úspory v ďalších rokoch ešte významnejšie (Graf 5). Táto zmena sa výraznejšie dotkne najmä distribučného reťazca, rast nákladov na obchodný výkon lekární bude obmedzený menej, pre predchádzajúce roky (do roku 2006) by tento model dokonca znamenal vyššie príjmy lekární než súčasný systém obchodných prirážok. V budúcom roku sa ušetrí na lekárenskom výkone pri hradených liekoch cca 187 miliónov Sk, čo predstavuje rozdiel oproti dnešnému modelu len -3,8 %. Aj napriek týmto opatreniam budú príjmy distribútorov a lekární medziročne rásť, avšak nepôjde už o 10 % rast ako v tomto roku, ale bude len na úrovni 5,5 až 6,5 % medziročne.

Graf 5: Prognóza rozdielu v nákladoch na obchodné výkony distribútorov a lekárnikov pri pôvodnej a navrhovanej degresívnej sadzbe obchodnej prirážky

Zdroj: Health Policy Institute, 2007

Zavedenie degresívnej obchodnej prirážky bude mať dopad najmä na vyrovnanie motivácií pre nákup, držanie a predaj lacných liekov v lekárňach. Situácia sa tak zlepší najmä pre menšie „vidiecke“ lekárne, ktoré predávajú prevažne sortiment v nižších cenách na úkor nižších ziskov lekární, cez ktoré sa vydávajú drahé lieky. Prechod na degresívnu obchodnú prirážku bude pre distribučný a lekárenský reťazec znamenať aj vyššie technické zaťaženie, vzhľadom na potrebu zmeny softvérov a precenenie existujúcich zásob „zo dňa na deň“, ale inak ako „zo dňa na deň“ sa takáto zmena ani zaviesť nedá.

Ministerstvo zdravotníctva vydáva súčasne so zmenou obchodnej prirážky distribútorov a lekárnikov aj zmenu kategorizácie, v ktorej vyrovnáva dopady zmien cien liekov na pacientov a najnižší doplatok pacienta za liečivo zostáva rovnaký. Keďže degresívna obchodná prirážka mení relatívne pomery medzi cenami liekov, môže sa stať, že pre chronického pacienta bude výhodnejšie, ak mu lekár predpíše balenie s väčším počtom dávok (napr. tabliet) v balení.

Ministerstvo zdravotníctva zároveň navrhuje dereguláciu cien obchodných výkonov distribútora aj lekárne pre voľnopredajné lieky. Tieto lieky majú už niekoľko rokov deregulované ceny výrobcov, preto nie je dôvod regulovať zvyšnú časť ceny. Táto zmena môže znamenať nárast cien niektorých liekov, avšak vzhľadom na dostatočné konkurenčné prostredie v poskytovaní lekárenských služieb by nemalo ísť o zásadný rast cien.

Záver

Zavedenie degresívnej obchodnej prirážky na lieky sa plánuje na Slovensku už viacero rokov, ale doteraz sa tento krok nevykonal. Degresívna obchodná prirážka zavádza spravodlivejšie ohodnotenie výkonov distribútorov a lekární a mení motivácie pre preferenciu drahých liekov.

Zdá sa, že konečne sa tento krok zrealizuje. Výber modelu degresívnej marže považujem za dobrý, a riešenie považujem za dobré aj z pohľadu dopadov na stakeholderov.

Treba však dodať, že degresívna marža nie je významným riešením dnešných problémov v liekovej politike. MZ SR tento rok znížilo plošne ceny liekov o 6,6 % a znížilo DPH z 19 % na 10 %. Vďaka týmto zmenám sa podarí udržať opticky rast nákladov na lieky v roku 2007 do 5 %. Bez týchto zmien by bol tento rast takmer 20 %, pričom žiadnu z týchto zmien MZ už aj vzhľadom na vývoj koruny k euru nebude môcť na budúci rok zopakovať. Obchodná degresívna prirážka bude znamenať pokles celkových nákladov na lieky len o 2,3 %, čo nepostačí na udržanie rastu na expanzívnych 10 %, ktoré si ministerstvo stanovilo za cieľ pre nasledujúce roky. Aj rast nákladov na lieky 10 % znamená rýchlejší rast než je rast zdrojov v zdravotníctve, čím budú lieky naďalej zvyšovať svoj podiel na celkových výdavkoch na zdravotníctvo, ktorý je u nás už aj tak rekordný. A bude znamenať, že v iných sektoroch zdravotníctva bude o to menší priestor napr. na zvyšovanie platov v zdravotníctve a rekapitalizáciu nemocníc.

Je načase, aby rok a pol od nástupu tejto vlády ministerstvo prišlo s nejakou ucelenou koncepciou riešenia tejto situácie.

#TABULKA

#TABULKA

#TABULKA

#TABULKA